醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后終止、待遇終止次月起不再享受、需繳清欠費(fèi)及退回多享受待遇
自2025年起，湖北省十堰市參保人員因病情康復(fù)、轉(zhuǎn)出、死亡等原因不再符合門(mén)診特病待遇享受條件時(shí)，其特病待遇將于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后正式終止，自次月起停止相關(guān)報(bào)銷(xiāo)待遇，參保人需及時(shí)辦理終止手續(xù)，并結(jié)清因待遇延續(xù)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用欠款或退回多享受的醫(yī)?；?。
一、門(mén)診特病待遇終止的適用情形
門(mén)診特病是為減輕患有特定慢性病或重大疾病參保人員長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而設(shè)立的專(zhuān)項(xiàng)保障政策。當(dāng)參保人員出現(xiàn)特定情形，不再符合政策規(guī)定的享受條件時(shí)，需按規(guī)定辦理待遇終止手續(xù)，以確保醫(yī)?；鸢踩驼吖?。
- 病情康復(fù)或穩(wěn)定達(dá)標(biāo)
部分門(mén)診特病病種（如甲狀腺功能亢進(jìn)、輕度糖尿病等）經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，病情得到有效控制或臨床治愈，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)已無(wú)需長(zhǎng)期門(mén)診藥物或檢查維持治療，可申請(qǐng)終止待遇。
- 參保關(guān)系轉(zhuǎn)移或終止
參保人員因工作調(diào)動(dòng)、戶(hù)籍遷移等原因?qū)?strong>醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出十堰市行政區(qū)域，或因退休、死亡等原因終止醫(yī)保參保狀態(tài)，其在十堰市享有的門(mén)診特病待遇隨之終止。
- 病種認(rèn)定失效或資格取消
門(mén)診特病資格需定期復(fù)審。若復(fù)審未通過(guò)、提供虛假材料騙取資格、或違反醫(yī)保協(xié)議被取消資格，待遇將被強(qiáng)制終止。
二、辦理終止手續(xù)的具體流程
為保障參保人權(quán)益并規(guī)范管理，終止手續(xù)需通過(guò)線上線下多渠道辦理，流程清晰、責(zé)任明確。
- 申請(qǐng)渠道
參保人或其代理人可通過(guò)十堰市醫(yī)保服務(wù)大廳窗口、湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“鄂匯辦”APP等線上平臺(tái)提交終止申請(qǐng)。線上辦理需上傳身份證明、病情評(píng)估報(bào)告等必要材料。
- 審核與確認(rèn)
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，將在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。審核內(nèi)容包括病情狀態(tài)、參保狀態(tài)、材料真實(shí)性等。審核通過(guò)后，系統(tǒng)將自動(dòng)標(biāo)記待遇終止，參保人可通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢(xún)狀態(tài)。
- 費(fèi)用清算
| 清算項(xiàng)目 | 說(shuō)明 |
|---|---|
| 醫(yī)療費(fèi)用欠款 | 終止前未結(jié)清的門(mén)診費(fèi)用需在規(guī)定期限內(nèi)繳清 |
| 多享受待遇退回 | 若在不符合條件期間繼續(xù)享受報(bào)銷(xiāo)，需退回相應(yīng)醫(yī)?；?/td> |
| 特殊藥品管理 | 已開(kāi)具但未使用的特病用藥需按規(guī)定處理，避免浪費(fèi) |
三、終止待遇后的相關(guān)影響與注意事項(xiàng)
待遇終止不僅影響報(bào)銷(xiāo)權(quán)限，還涉及后續(xù)就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算方式的調(diào)整，參保人需充分了解。
- 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)方式變更
待遇終止后，原享受的特病門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)政策失效，后續(xù)門(mén)診就醫(yī)將按普通門(mén)診統(tǒng)籌政策報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例和起付線將相應(yīng)調(diào)整，個(gè)人負(fù)擔(dān)可能增加。
- 復(fù)審與重新申請(qǐng)
部分病種在待遇終止后，若病情復(fù)發(fā)或指標(biāo)再次超標(biāo)，可重新提交資料申請(qǐng)資格認(rèn)定，經(jīng)審核通過(guò)后恢復(fù)待遇，但需重新計(jì)算待遇享受周期。
- 信息變更與告知義務(wù)
參保人應(yīng)及時(shí)向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知特病資格變更情況，避免因信息未同步導(dǎo)致結(jié)算錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)在系統(tǒng)中更新患者特病狀態(tài)，確保準(zhǔn)確收費(fèi)。
門(mén)診特病待遇的設(shè)立體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)特殊群體的關(guān)懷，而終止手續(xù)的規(guī)范辦理則是維護(hù)制度可持續(xù)運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。參保人應(yīng)根據(jù)自身健康狀況和政策要求，主動(dòng)履行終止義務(wù)，配合完成審核與清算，共同保障醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行。
