城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員、在定點醫(yī)療機構住院期間被確診為門特病種、所患疾病在六盤水市公布的27個門特病種范圍內(nèi)、病情危重需立即治療

符合上述條件的患者，其門特申請可啟動加急處理程序。該程序旨在為病情危重、急需治療的特定門診慢特病患者提供快速通道，確保其能在最短時間內(nèi)享受相應的醫(yī)保待遇，減輕經(jīng)濟負擔并保障及時救治。

一、 門特與加急處理的定義及政策背景

“門特”是“門診慢特病”的簡稱，指那些需要長期在門診進行治療、病情相對穩(wěn)定但可能危及生命或嚴重影響生活質(zhì)量的慢性或特殊疾病。為減輕此類患者的醫(yī)療費用負擔，貴州省建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度。六盤水市根據(jù)省級統(tǒng)一部署，結(jié)合本地實際，制定了具體的實施細則。

1. 門特病種范圍 六盤水市目前將27種疾病納入門特保障范圍，涵蓋常見慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。?、重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤門診治療、器官移植抗排異治療）以及部分罕見病。這些病種由市級醫(yī)療保障部門定期評估和調(diào)整。

2. 加急處理機制的設立初衷 針對常規(guī)門特認定流程可能耗時較長，無法滿足部分病情危重患者緊急治療需求的問題，六盤水市于2025年進一步優(yōu)化了服務流程，明確設立了加急處理通道。此舉體現(xiàn)了醫(yī)保政策的人性化和高效化導向。

3. 政策依據(jù)與執(zhí)行機構 相關政策依據(jù)《貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》及六盤水市醫(yī)療保障局發(fā)布的年度工作通知。具體執(zhí)行由各級定點醫(yī)療機構和醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)同完成。

二、 加急處理的核心條件與適用人群

要啟動加急處理程序，申請人必須同時滿足以下四個核心條件：

1. 參保身份確認 申請人必須是參加了六盤水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人，職工醫(yī)保參保人不在此政策覆蓋范圍內(nèi)。參保狀態(tài)需處于正常繳費期。

2. 住院期間確診的關鍵性 “住院期間確診”是觸發(fā)加急處理的重要前提。這意味著患者在住院治療過程中，經(jīng)主治醫(yī)生診斷，發(fā)現(xiàn)其同時患有需納入門特管理的疾病。此情境下，醫(yī)院可同步啟動加急申報。

3. 病種目錄的權威性 六盤水市公布的27個門特病種是動態(tài)管理的，患者所患疾病必須精確匹配目錄中的名稱和編碼。超出目錄范圍的疾病，即使病情危重，也無法通過此通道辦理。

4. “病情危重”的醫(yī)學判定 “病情危重，需立即治療”由具有資質(zhì)的臨床專家根據(jù)診療規(guī)范進行判斷。例如，新確診的惡性腫瘤需立即開始靶向治療或免疫治療，或嚴重心衰患者需緊急調(diào)整藥物方案等。

三、 加急處理流程與注意事項

符合上述條件的患者，可通過以下簡化流程快速獲得門特待遇。

1. 申請發(fā)起 由住院科室的主管醫(yī)生填寫門特加急認定申請表，并附上關鍵的醫(yī)學證明材料（如病理報告、影像學報告、實驗室檢查結(jié)果等），提交至醫(yī)院醫(yī)保科。

2. 醫(yī)院初審與上報 醫(yī)院醫(yī)?？圃谑盏缴暾埡?4小時內(nèi)完成初步審核，重點核實參保信息、病種匹配度和病情危重程度，審核通過后立即上傳至市級醫(yī)保信息系統(tǒng)。

3. 醫(yī)保經(jīng)辦機構終審 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構設立專門窗口，對加急案件實行“即收即審”。原則上在收到完整材料后的48小時內(nèi)完成審批，并將結(jié)果反饋給醫(yī)院和患者。

4. 待遇享受與后續(xù)管理 審批通過后，患者從批準之日起即可享受門特相關醫(yī)保報銷待遇。出院后，需按要求進行年度復審，以維持待遇資格。

對于符合條件的患者而言，加急處理機制極大地縮短了等待時間，確保了治療的連續(xù)性和有效性。這一政策不僅提升了醫(yī)保服務的響應速度，也體現(xiàn)了對生命健康的高度重視?；颊呒捌浼覍賾浞至私庾陨頇嘁?，在符合條件時主動向醫(yī)療機構提出申請，以便及時獲得應有的醫(yī)療保障支持。