在廣東湛江，康復(fù)科疼痛康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷比例會因醫(yī)保類型、醫(yī)院等級不同而有所差異。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方面，在一級及以下衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例分別為 85%、75%、65% 。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在職職工在一級及以下、二級、三級醫(yī)院支付比例分別為 60%、55%、50%；退休人員在一級及以下、二級、三級醫(yī)院支付比例分別為 63%、58%、53% 。
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 住院報(bào)銷
- 一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元，報(bào)銷比例 85%。若在這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院花費(fèi) 5000 元，扣除起付線 100 元后，報(bào)銷金額為 (5000 - 100)×85% = 4165 元，個人自付 5000 - 4165 = 835 元。
- 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，報(bào)銷比例 75%。如住院費(fèi)用 8000 元，報(bào)銷金額是 (8000 - 300)×75% = 5775 元，個人需支付 8000 - 5775 = 2225 元。
- 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn) 500 元，報(bào)銷比例 65% 。若住院產(chǎn)生費(fèi)用 10000 元，報(bào)銷金額為 (10000 - 500)×65% = 6175 元，個人自付 10000 - 6175 = 3825 元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額 20 萬元。
- 門診報(bào)銷
- 普通門診：參保人在簽約的定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站門診就醫(yī)，每次就醫(yī)起付線 20 元，一般診療費(fèi)及醫(yī)保 “三大目錄” 內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為 60%，年度累計(jì)最高支付限額 300 元（市外就醫(yī)年度最高支付限額為 50 元 / 年） 。
- 門診特定病種：如患有慢性阻塞性肺疾病、高血壓病等 57 個病種，可申請辦理門診特定病種手續(xù)。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例在三級、二級、一級（含一級以下）分別為 60%、70%、80% 。
二、職工醫(yī)保
- 門診報(bào)銷：門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 一級及以下醫(yī)院：在職職工支付比例 60%，退休人員 63% 。假設(shè)在職職工在一級及以下醫(yī)院門診花費(fèi) 1000 元，報(bào)銷金額為 1000×60% = 600 元；退休人員則報(bào)銷 1000×63% = 630 元。
- 二級醫(yī)院：在職職工支付比例 55%，退休人員 58% 。若在職職工在二級醫(yī)院門診費(fèi)用 2000 元，報(bào)銷金額是 2000×55% = 1100 元；退休人員報(bào)銷 2000×58% = 1160 元。
- 三級醫(yī)院：在職職工支付比例 50%，退休人員 53% 。比如在職職工在三級醫(yī)院門診產(chǎn)生費(fèi)用 3000 元，報(bào)銷金額為 3000×50% = 1500 元；退休人員報(bào)銷 3000×53% = 1590 元。門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為湛江市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的 2%，不納入職工醫(yī)保住院（含門診特定病種）統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充險(xiǎn)的年累計(jì)最高支付限額。
- 住院報(bào)銷：報(bào)銷比例會因醫(yī)院等級和費(fèi)用區(qū)間有所不同。
- 一級醫(yī)院：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分按 90% 支付。
- 二級醫(yī)院：起付標(biāo)準(zhǔn)至 10000 元（含）的部分按 85% 支付，10000 元以上至最高支付限額的部分按 90% 支付。
- 三級醫(yī)院：起付標(biāo)準(zhǔn)至 5000 元（含）的部分按 80% 支付，5000 元至 10000 元（含）的部分按 85% 支付，10000 元以上至最高支付限額的部分按 90% 支付。床位費(fèi)方面，二級以上定點(diǎn)醫(yī)院每日 120 元，一級定點(diǎn)醫(yī)院每日 90 元，一個醫(yī)保年度內(nèi)單個參保病人統(tǒng)籌基金最高支付床日為 90 天。一次性耗材上，國產(chǎn)耗材個人先行負(fù)擔(dān) 30%，進(jìn)口材料個人先行負(fù)擔(dān) 50%，剩余部分按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的比例納入報(bào)銷 。
廣東湛江康復(fù)科疼痛康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷比例在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保體系下，因門診、住院情況以及醫(yī)院等級呈現(xiàn)多種標(biāo)準(zhǔn)。參保人在就醫(yī)時(shí)可提前了解自身醫(yī)保類型對應(yīng)的報(bào)銷政策，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
