截至2025年9月，福建省龍巖市已實(shí)現(xiàn)27種特殊病種跨省直接結(jié)算，覆蓋全國(guó)31個(gè)省份的2.3萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，惠及參保群眾超15萬(wàn)人次。
2025年福建龍巖特殊病種跨省直接結(jié)算政策的全面落地，標(biāo)志著該市醫(yī)療保障體系實(shí)現(xiàn)了重大突破，有效解決了異地就醫(yī)特殊病種患者"墊資壓力大、報(bào)銷(xiāo)跑腿多"的痛點(diǎn)，通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保待遇的無(wú)縫銜接，為參保群眾提供了更加便捷高效的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。
（一）政策背景與實(shí)施意義
政策演進(jìn)
龍巖市作為福建省醫(yī)改先行區(qū)，自2023年起啟動(dòng)特殊病種異地結(jié)算試點(diǎn)，歷經(jīng)系統(tǒng)對(duì)接、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、跨省聯(lián)調(diào)三個(gè)階段，最終在2025年實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。該政策是國(guó)家醫(yī)保局推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算戰(zhàn)略的重要組成部分，也是福建省深化醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵舉措。社會(huì)價(jià)值
政策實(shí)施后，特殊病種患者異地就醫(yī)平均報(bào)銷(xiāo)周期從原來(lái)的45天縮短至實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人墊付資金減少約80%，顯著減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)醫(yī)保電子憑證的全流程應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了"免備案、零墊付、秒結(jié)算"的服務(wù)目標(biāo)。創(chuàng)新亮點(diǎn)
龍巖市在全國(guó)首創(chuàng)"三統(tǒng)一"管理模式：統(tǒng)一病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇支付政策、統(tǒng)一結(jié)算服務(wù)規(guī)范，確?？缡〗Y(jié)算的同質(zhì)化服務(wù)。還開(kāi)發(fā)了智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%智能監(jiān)管，有效防范了醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)。
（二）特殊病種覆蓋范圍
病種分類(lèi)
龍巖市納入跨省直接結(jié)算的27種特殊病種涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等高發(fā)慢性病，以及器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等重大疾病。具體分為三類(lèi)：病種類(lèi)別 包含病種數(shù)量 代表病種 年度支付限額（萬(wàn)元） 惡性腫瘤類(lèi) 5 肺癌、胃癌 15 慢性病類(lèi) 15 糖尿病、高血壓 5 罕見(jiàn)病類(lèi) 7 血友病、漸凍癥 20 待遇標(biāo)準(zhǔn)
跨省直接結(jié)算執(zhí)行"就醫(yī)地目錄、參保地政策"原則，即藥品、診療項(xiàng)目按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行，報(bào)銷(xiāo)比例和起付線(xiàn)按參保地標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。以惡性腫瘤為例，在職職工報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%，退休人員達(dá)90%，遠(yuǎn)高于普通門(mén)診待遇。區(qū)域擴(kuò)展
目前龍巖市已與京津冀、長(zhǎng)三角、粵港澳大灣區(qū)等主要城市群實(shí)現(xiàn)雙向結(jié)算，并通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)與所有省份互聯(lián)互通。2025年上半年，跨省結(jié)算量同比增長(zhǎng)210%，其中廣東省、浙江省、上海市位列結(jié)算量前三。
（三）操作流程與服務(wù)優(yōu)化
辦理流程
參保人員可通過(guò)三種渠道辦理異地就醫(yī)備案：閩政通APP線(xiàn)上辦理、醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理、電話(huà)備案應(yīng)急通道。備案成功后，憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證即可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。技術(shù)支撐
龍巖市投入1800萬(wàn)元升級(jí)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，采用區(qū)塊鏈技術(shù)確保數(shù)據(jù)安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)傳輸。系統(tǒng)峰值處理能力達(dá)每秒5000筆，結(jié)算響應(yīng)時(shí)間控制在3秒以?xún)?nèi)，保障了高并發(fā)場(chǎng)景下的服務(wù)穩(wěn)定性。配套服務(wù)
針對(duì)特殊群體，龍巖市推出"三個(gè)一"服務(wù)：一條24小時(shí)咨詢(xún)熱線(xiàn)、一支專(zhuān)業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)、一套應(yīng)急處理機(jī)制。2025年已累計(jì)為老年患者提供上門(mén)服務(wù)3200人次，解決疑難問(wèn)題1.2萬(wàn)件，群眾滿(mǎn)意度達(dá)98.6%。
龍巖市特殊病種跨省直接結(jié)算的全面實(shí)施，不僅體現(xiàn)了醫(yī)保公共服務(wù)均等化的重大進(jìn)步，更通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)優(yōu)化，讓參保群眾切實(shí)感受到醫(yī)改帶來(lái)的獲得感，為全國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算工作提供了可復(fù)制、可推廣的"龍巖經(jīng)驗(yàn)"。
