覆蓋全國(guó)31個(gè)省份，惠及超百萬(wàn)異地就醫(yī)患者
2025年安徽亳州市正式開(kāi)通門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱“門診特病”）跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)與全國(guó)互聯(lián)互通。該政策通過(guò)優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程、擴(kuò)大病種覆蓋范圍及強(qiáng)化基金監(jiān)管，有效解決了長(zhǎng)期困擾異地安置、外出務(wù)工等群體的“墊資跑腿”難題。
一、政策背景與實(shí)施意義
醫(yī)保改革深化需求
隨著人口流動(dòng)加劇，異地就醫(yī)需求激增。傳統(tǒng)模式下，患者需先行墊付費(fèi)用再回參保地報(bào)銷，流程繁瑣且周期長(zhǎng)。亳州市作為勞務(wù)輸出大市，此項(xiàng)改革直接回應(yīng)了約120萬(wàn)外出務(wù)工人員的迫切需求。技術(shù)支撐體系升級(jí)
依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，亳州市完成本地系統(tǒng)與全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的對(duì)接調(diào)試，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸。此舉使異地患者可持社保卡或醫(yī)保電子憑證，在全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門診特病費(fèi)用。
二、核心政策要點(diǎn)解析
覆蓋病種范圍
病種類別 納入病種示例 報(bào)銷比例 惡性腫瘤 肺癌、白血病等 85%-90% 慢性腎功能衰竭 尿毒癥透析治療 90% 重性精神病 精神分裂癥、雙相情感障礙等 80% 新增病種 器官移植術(shù)后抗排異治療 85% 備案辦理流程
- 線上渠道：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交材料，3個(gè)工作日內(nèi)審核完成。
- 線下渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口即時(shí)辦理，無(wú)需返回戶籍地。
- 免申即享：惡性腫瘤等5類急重癥患者可憑診斷證明直接入院結(jié)算。
資金結(jié)算機(jī)制
異地就醫(yī)費(fèi)用按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”執(zhí)行，即藥品、診療項(xiàng)目等遵循就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，起付線、報(bào)銷比例等按參保地規(guī)定計(jì)算。結(jié)算周期從原來(lái)的60天縮短至72小時(shí)內(nèi)完成。
三、配套保障措施
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
全市首批納入17家三級(jí)醫(yī)院和35家二級(jí)醫(yī)院，覆蓋所有縣區(qū)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需公示特病結(jié)算流程，并設(shè)置“跨省結(jié)算專窗”。基金監(jiān)管強(qiáng)化
運(yùn)用智能審核系統(tǒng)監(jiān)控異常費(fèi)用，對(duì)偽造病歷、過(guò)度醫(yī)療等行為實(shí)施“黑名單”制度，違規(guī)案例將暫停結(jié)算資格。患者權(quán)益保障
建立“12393”醫(yī)保專線咨詢機(jī)制，提供多語(yǔ)種服務(wù)；對(duì)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致的結(jié)算失敗，實(shí)行“容缺受理”應(yīng)急通道。
亳州市門診特病跨省直接結(jié)算的落地，不僅提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性，更體現(xiàn)了區(qū)域協(xié)同治理能力的提升。未來(lái)隨著更多病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的納入，異地就醫(yī)將逐步實(shí)現(xiàn)“就醫(yī)地結(jié)算、參保地待遇”的無(wú)縫銜接，進(jìn)一步釋放醫(yī)保制度改革紅利。
