38個(gè)病種納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)流程縮短至5分鐘
2025年1月1日起，遼寧省葫蘆島市正式開(kāi)通特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全國(guó)所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。該政策允許符合條件的參保患者在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需先行墊付后再回參保地報(bào)銷，有效解決異地就醫(yī)“墊資難、報(bào)銷慢”問(wèn)題。
一、政策背景與核心內(nèi)容
國(guó)家政策推動(dòng)
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于擴(kuò)大門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)的通知》，葫蘆島市作為遼寧省重點(diǎn)試點(diǎn)城市，率先完成系統(tǒng)對(duì)接與流程優(yōu)化。覆蓋病種與人群
首批納入38類特殊病種，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等，覆蓋全市約10萬(wàn)名跨省異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員及常駐異地工作人員。結(jié)算流程優(yōu)化
患者持醫(yī)保電子憑證或社保卡在異地醫(yī)院直接結(jié)算，醫(yī)保基金支付部分由就醫(yī)地與參保地通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一清算平臺(tái)劃轉(zhuǎn)，個(gè)人僅需繳納自付部分。
跨省直接結(jié)算與傳統(tǒng)報(bào)銷方式對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 跨省直接結(jié)算 | 傳統(tǒng)報(bào)銷流程 |
|---|---|---|
| 申請(qǐng)材料 | 醫(yī)保憑證+備案信息 | 發(fā)票、病歷、費(fèi)用清單等紙質(zhì)材料 |
| 辦理時(shí)間 | 即時(shí)完成 | 15-30個(gè)工作日 |
| 資金墊付 | 無(wú)需墊付 | 先全額支付后申請(qǐng)報(bào)銷 |
| 異地限制 | 全國(guó)范圍開(kāi)通 | 部分省份未開(kāi)通 |
二、實(shí)施意義與操作流程
提升就醫(yī)便利性
跨省患者無(wú)需返回葫蘆島辦理報(bào)銷，平均節(jié)省交通、時(shí)間成本超2000元/年。強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)同效率
通過(guò)全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)時(shí)傳輸數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地結(jié)算”的協(xié)同機(jī)制。操作步驟簡(jiǎn)化
備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案。
就醫(yī)：選擇開(kāi)通服務(wù)的異地定點(diǎn)醫(yī)院，持醫(yī)保憑證掛號(hào)就診。
結(jié)算：出院時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保支付比例，個(gè)人支付自費(fèi)部分即可。
納入結(jié)算的特殊病種分類示例
| 病種大類 | 具體病種（部分） | 年度費(fèi)用范圍（葫蘆島標(biāo)準(zhǔn)） |
|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 | 10萬(wàn)-50萬(wàn)元 |
| 慢性病 | 糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期 | 1萬(wàn)-5萬(wàn)元 |
| 罕見(jiàn)病 | 血友病、戈謝病 | 5萬(wàn)-30萬(wàn)元 |
三、未來(lái)展望與監(jiān)管機(jī)制
政策實(shí)施后，葫蘆島市將逐步擴(kuò)展至50個(gè)病種，并增加長(zhǎng)三角、珠三角等重點(diǎn)區(qū)域的協(xié)作醫(yī)院數(shù)量。同時(shí)，通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)核查異地就醫(yī)真實(shí)性，防止醫(yī)保基金濫用。
此項(xiàng)改革標(biāo)志著葫蘆島市醫(yī)保服務(wù)邁入“全國(guó)通辦”時(shí)代，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療資源跨區(qū)域共享，為人口流動(dòng)提供堅(jiān)實(shí)保障。截至2025年6月，已有超8000名異地患者享受該服務(wù)，平均報(bào)銷比例達(dá)75%，群眾滿意度達(dá)98%。
