在江蘇連云港，骨科康復(fù)若想通過醫(yī)保報銷，需就醫(yī)于定點醫(yī)療機構(gòu)，且康復(fù)項目、藥品及服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保報銷目錄內(nèi)。醫(yī)保類型不同，報銷比例和起付線也有差異。職工醫(yī)保在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的起付線分別為 300 元、500 元、1000 元，報銷比例依次為 85%、80%、75%；居民醫(yī)保在對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)的起付線為 200 元、400 元、800 元，報銷比例為 85%、75%、65%。
醫(yī)保報銷范圍涵蓋基本醫(yī)療保險藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三個主要方面。其中，基本醫(yī)療保險藥品分為甲類和乙類，甲類可全額納入報銷范圍，乙類則需個人先行支付一定比例后再按標(biāo)準(zhǔn)報銷?？祻?fù)項目中，符合臨床診療必需、安全有效、費用適宜，有物價部門收費標(biāo)準(zhǔn)且在定點醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)范圍內(nèi)等條件的，才可報銷。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的報銷主要包括住院床位費或門（急）診留觀床位費 。
下面為你詳細介紹報銷流程：
一、報銷前提條件
- 醫(yī)保正常參保繳費：職工醫(yī)保由單位和職工共同繳納，需確保單位按時足額繳費；居民醫(yī)保按年度繳費，需在規(guī)定時間內(nèi)完成繳費，方可享受醫(yī)保待遇。
- 選擇定點醫(yī)療機構(gòu)：連云港醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)眾多，就醫(yī)前可通過連云港醫(yī)保局官網(wǎng)、“江蘇醫(yī)保云” APP 或撥打醫(yī)保咨詢電話 12393，查詢確認所選醫(yī)院或康復(fù)機構(gòu)是否為定點單位。前往非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可能無法報銷或報銷比例大幅降低。
- 康復(fù)項目在醫(yī)保目錄內(nèi)：骨科康復(fù)項目繁雜，如物理治療（包括電療、磁療、光療、熱療等）、作業(yè)治療、康復(fù)訓(xùn)練（如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等）。只有納入醫(yī)保報銷目錄的項目才能按規(guī)定報銷，具體可咨詢就診醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保辦或參考醫(yī)保部門發(fā)布的相關(guān)目錄文件。
二、報銷流程
- 門診報銷流程
- 掛號：攜帶醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（可在國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、支付寶、微信等渠道激活）前往定點醫(yī)療機構(gòu)掛號，向工作人員出示，掛號費按醫(yī)保規(guī)定直接報銷一部分，個人支付剩余金額。
- 就診繳費：醫(yī)生診斷后開具檢查、治療或藥品處方，繳費時，收費窗口會依據(jù)醫(yī)保政策計算報銷金額，個人僅支付自付部分。目前，連云港多數(shù)定點醫(yī)院已實現(xiàn)門診醫(yī)保實時結(jié)算，無需先行墊付全部費用再報銷。
- 住院報銷流程
- 辦理住院手續(xù)：確定住院治療后，持醫(yī)保卡到醫(yī)院住院處辦理手續(xù)，醫(yī)院將醫(yī)保信息錄入系統(tǒng)，住院期間產(chǎn)生的治療費、藥費、檢查費等合規(guī)費用才可納入醫(yī)保報銷范圍。
- 住院費用結(jié)算：住院期間，醫(yī)院定期生成費用清單。出院時，前往住院處辦理結(jié)算，醫(yī)院直接核算醫(yī)保報銷金額，個人支付應(yīng)承擔(dān)部分，如起付線費用、報銷比例以外的費用以及醫(yī)保目錄外費用等。住院費用同樣多為實時結(jié)算，極大簡化報銷流程。
三、報銷比例與起付線
- 職工醫(yī)保：起付線標(biāo)準(zhǔn)為一級及以下醫(yī)療機構(gòu) 300 元，二級醫(yī)療機構(gòu) 500 元，三級醫(yī)療機構(gòu) 1000 元。報銷比例分別為一級及以下醫(yī)療機構(gòu) 85%，二級醫(yī)療機構(gòu) 80%，三級醫(yī)療機構(gòu) 75%。需注意，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院，起付線依次遞減 100 元，但最低不低于一級醫(yī)療機構(gòu) 200 元、二級醫(yī)療機構(gòu) 300 元、三級醫(yī)療機構(gòu) 500 元 。
- 居民醫(yī)保：起付線為一級及以下醫(yī)療機構(gòu) 200 元，二級醫(yī)療機構(gòu) 400 元，三級醫(yī)療機構(gòu) 800 元。報銷比例分別為一級及以下醫(yī)療機構(gòu) 85%，二級醫(yī)療機構(gòu) 75%，三級醫(yī)療機構(gòu) 65% 。在校學(xué)生和未成年人住院，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例比成年居民提高 10 個百分點；100000 元以上部分，報銷比例低于 90% 的，提高到 90% 。
四、報銷材料
- 門診報銷材料：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)藥機構(gòu)收費票據(jù)、門急診費用清單、處方底方或病歷資料。急診還需提供急診診斷證明或急診病歷；搶救則需門診搶救病歷或急危重傷病分級診斷證明、死亡記錄及死亡證明；意外傷害就醫(yī)需交通事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料，無法提供的需填寫個人承諾書；特殊情況可能要求提供病歷中對應(yīng)的佐證資料 。
- 住院報銷材料：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ā⑨t(yī)院收費票據(jù)、住院費用清單、診斷證明或出院小結(jié)。意外傷害就醫(yī)、急診及外購藥品等情況所需材料與門診類似 。
五、異地就醫(yī)報銷
- 備案手續(xù)：異地就醫(yī)前，需在連云港醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、“江蘇醫(yī)保云” APP 等線上渠道辦理異地就醫(yī)備案。說明就醫(yī)地、預(yù)計就醫(yī)時間等信息，備案成功后方可享受異地就醫(yī)醫(yī)保報銷待遇。
- 報銷比例：辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外就醫(yī)，住院醫(yī)療費用報銷比例比市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)降低 5 個百分點；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，報銷比例降低 20 個百分點。異地長期居住人員在備案地區(qū)就醫(yī)，按市內(nèi)就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
- 報銷流程：備案成功后，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診和住院費用大多可直接結(jié)算，流程與本地就醫(yī)類似。若無法直接結(jié)算，需保存好醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、診斷證明等材料，回連云港參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進行手工報銷 。
在江蘇連云港進行骨科康復(fù)醫(yī)保報銷時，要留意醫(yī)保報銷范圍、比例及流程等規(guī)定，提前做好準(zhǔn)備，以便順利報銷，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。
