33種門診規(guī)定病種、10種重特大疾病門診病種、259種重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品

2025年河南鄭州門診慢特病申請需通過定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構網(wǎng)上申報，提供符合病種標準的病歷資料和診斷證明，經(jīng)專家鑒定通過后享受相應待遇，參保人員最多可同時享受兩種門診慢特病待遇。

一、門診慢特病病種分類及待遇標準

鄭州市門診慢特病分為三大類，不同病種享受不同的醫(yī)保待遇：

1. 門診規(guī)定病種 共有33個病種，實行限額管理，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為85%，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為70%。其中終末期腎病職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例均為85%，首自付比例為0，支付限額為合規(guī)醫(yī)療費。

2. 重特大疾病門診病種 共10個，實行限額管理（限額為合規(guī)醫(yī)療費），職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為85%，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80%。乙類藥品和支付部分費用的診療項目首自付比例為0。

3. 重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品 共259個特藥，根據(jù)藥品使用說明，分別實行限額管理和限治療方案管理，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為85%，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80%，乙類藥品首自付比例根據(jù)不同藥品不同政策調(diào)整。

鄭州市門診慢特病病種及待遇標準對比表：

二、門診慢特病申請條件及流程

1. 申請條件

   • 參加鄭州市基本醫(yī)療保險的參保人員（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）
   • 患有符合門診慢特病病種認定標準的疾病
   • 能夠提供符合鑒定標準的病歷資料和診斷證明

2. 申請流程

   • 網(wǎng)上申報：患有門診慢特病的參保人員，可在工作日隨時申報，任選一家能滿足醫(yī)療需求并具有住院資格的定點醫(yī)療機構提出申請
   • 材料提交：由定點醫(yī)療機構工作人員通過系統(tǒng)上傳參保人指定的PDF版病歷和診斷證明掃描件
   • 專家鑒定：系統(tǒng)按病種類別隨機發(fā)送給兩名相應專業(yè)的門診慢特病鑒定專家進行網(wǎng)上鑒定
   • 結果通知：鑒定結果通過短信通知參保人員，參保人員及門診慢特病待遇選定定點醫(yī)療機構可自申報之日起6個工作日后在系統(tǒng)查詢辦理結果

3. 所需材料

   • 本地定點醫(yī)療機構住院治療的：病案首頁、入院記錄、出院記錄、個別病種手術記錄、鑒定標準涉及到的輔助檢查陽性結果及診斷證明
   • 異地住院病歷：由參保人或委托人到醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口申請，由經(jīng)辦機構工作人員負責掃描上傳病歷資料（復印件需加蓋病歷復印專用章）和診斷證明
   • 所有上傳材料不超過10M大小，出院時間為2022年1月1日后的，平臺只受理通過HIS系統(tǒng)導出后形成的PDF格式電子病歷文件

鄭州市門診慢特病申請材料對比表：

三、門診慢特病待遇享受及管理規(guī)定

1. 待遇享受時間

   • 伴嚴重并發(fā)癥的糖尿病等原集中辦結的門診慢特病病種自鑒定通過時間的次月起享受待遇
   • 惡性腫瘤等原即時辦結的門診慢特病病種自申報之日起6個工作日內(nèi)享受待遇
   • 門診特定藥品待遇有效期為一年（從申請成功之日起365天，非自然年度），病情需要繼續(xù)治療的需先找醫(yī)生開具續(xù)批單，再至醫(yī)院辦理續(xù)批
   • 門診慢性病待遇審批通過后長期有效，若待遇停止需聯(lián)系鄭州市各區(qū)醫(yī)保中心查詢情況

2. 就診及報銷流程

   • 門診掛號就診（門診收費處現(xiàn)場掛號或線上預約掛號）
   • 告知門診醫(yī)師享受門診慢特病待遇
   • 門診醫(yī)師開具相應的處方單或檢查單
   • 持處方單及慢性病卡及醫(yī)保實體卡或醫(yī)保電子憑證至門診大廳收費處人工窗口進行繳費，符合門診慢特病政策的費用且在額度內(nèi)的即可即時報銷

3. 重要管理規(guī)定

   • 參保人員同時享受門診規(guī)定病種、重特大疾病門診病種、門診特定藥品待遇，累計不超過2個
   • 住院期間不能重復享受門診慢特病待遇
   • 門診慢特病治療不設起付標準，實行定點治療、限額管理
   • 由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費用，計入?yún)⒈Ｈ藛T年度最高支付限額

鄭州市門診慢特病異地就醫(yī)結算情況表：

2025年河南鄭州門診慢特病政策通過網(wǎng)上申報、專家鑒定、即時通知等便民措施，大大簡化了申請流程，提高了辦理效率，同時通過分類管理、限額支付等方式確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫瑸閺V大參?；颊咛峁┝烁颖憬莞咝У尼t(yī)療保障服務。