5類核心材料
2025年青海果洛地區(qū)特殊病種申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)療記錄、診斷證明、經(jīng)濟(jì)狀況說(shuō)明及申請(qǐng)表共5類材料，具體要求需結(jié)合最新政策調(diào)整。
特殊病種醫(yī)療保障政策旨在減輕特定疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，申請(qǐng)人需提供完整且符合規(guī)范的材料以證明病情及治療需求。以下從材料類型、具體內(nèi)容及提交規(guī)范展開(kāi)說(shuō)明。
（一）身份證明文件
個(gè)人身份信息
申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（需在有效期內(nèi)）
戶口本首頁(yè)及本人頁(yè)復(fù)印件（若戶籍與實(shí)際居住地不符，需提供居住證明）
監(jiān)護(hù)人材料
未成年人或無(wú)民事行為能力者需提供監(jiān)護(hù)人身份證及關(guān)系證明（如出生醫(yī)學(xué)證明）
| 材料類型 | 具體要求 | 提交形式 |
|---|---|---|
| 身份證 | 正反面復(fù)印至同一頁(yè)面 | 紙質(zhì)版+電子掃描 |
| 戶口本 | 需包含戶主頁(yè)及個(gè)人頁(yè)完整信息 | 紙質(zhì)版 |
| 居住證明 | 社區(qū)蓋章的有效證明文件 | 紙質(zhì)版 |
（二）醫(yī)療相關(guān)材料
診斷證明書(shū)
由二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具，需加蓋醫(yī)院公章及主治醫(yī)師簽名
明確標(biāo)注疾病名稱、分期及治療必要性（如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等）
病史記錄
近1年內(nèi)完整診療記錄（包括門(mén)診病歷、住院病歷及檢查報(bào)告）
影像學(xué)資料（如CT、MRI膠片或電子版光盤(pán)）
治療方案說(shuō)明
主治醫(yī)生簽署的長(zhǎng)期治療計(jì)劃（含預(yù)估費(fèi)用明細(xì)）
| 材料類型 | 有效機(jī)構(gòu)范圍 | 時(shí)效要求 |
|---|---|---|
| 診斷證明書(shū) | 二級(jí)及以上公立醫(yī)院 | 6個(gè)月內(nèi)出具 |
| 診療記錄 | 三級(jí)醫(yī)院或?？?/span>醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 近1年內(nèi)的完整記錄 |
| 影像資料 | 原件或加蓋公章的電子備份 | 無(wú)明確時(shí)限 |
（三）經(jīng)濟(jì)狀況證明
收入證明
申請(qǐng)人及家庭成員近6個(gè)月銀行流水或單位工資單
低保證、殘疾證復(fù)印件（若適用）
醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)
已產(chǎn)生的自費(fèi)部分票據(jù)（需注明具體金額及用途）
| 證明類型 | 替代材料選項(xiàng) | 審核重點(diǎn) |
|---|---|---|
| 銀行流水 | 個(gè)人所得稅完稅證明 | 連續(xù)性收入記錄 |
| 醫(yī)療票據(jù) | 電子發(fā)票需提供驗(yàn)證碼 | 自費(fèi)部分占比 |
（四）申請(qǐng)表填寫(xiě)規(guī)范
表格獲取途徑
果洛州醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載或政務(wù)服務(wù)中心現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取
填寫(xiě)要求
使用黑色簽字筆逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得涂改關(guān)鍵信息
需附申請(qǐng)人手寫(xiě)簽名及日期
（五）補(bǔ)充材料
根據(jù)病種差異可能需額外提供：
職業(yè)病患者需提交《職業(yè)病診斷證明書(shū)》
精神類疾病患者需?？?/span>醫(yī)院出具的病情評(píng)估報(bào)告
特殊病種申請(qǐng)材料需確保真實(shí)性與完整性，缺失關(guān)鍵文件可能導(dǎo)致審核延遲。建議提前聯(lián)系當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保部門(mén)（如果洛州醫(yī)療保障局審核科）確認(rèn)細(xì)節(jié)，以提高辦理效率。
