起付線400元，報(bào)銷比例75%，覆蓋3類兒童特病
2025年江蘇泰州學(xué)生兒童門(mén)診特病待遇針對(duì)參保的學(xué)生及未成年人，提供涵蓋特定病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持，包括兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等病種，通過(guò)簡(jiǎn)化辦理流程、優(yōu)化報(bào)銷比例，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、學(xué)生兒童門(mén)診特病保障范圍
1. 病種類型與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
| 病種名稱 | 準(zhǔn)入診斷依據(jù) | 待遇有效期 | 治療范圍 |
|---|---|---|---|
| 兒童Ⅰ型糖尿病 | 二級(jí)及以上醫(yī)院糖耐量試驗(yàn)+胰島素依賴證明 | 長(zhǎng)期 | 胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥治療 |
| 兒童孤獨(dú)癥 | 三級(jí)醫(yī)院心理科/精神科孤獨(dú)癥譜系障礙診斷 | 長(zhǎng)期 | 康復(fù)訓(xùn)練、行為干預(yù)、藥物輔助治療 |
| 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)+骨齡檢測(cè)結(jié)果 | 5年 | 生長(zhǎng)激素藥物治療、定期身高監(jiān)測(cè) |
2. 參保資格要求
- 需為泰州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保的學(xué)生兒童（含新生兒），連續(xù)繳費(fèi)滿1年，補(bǔ)繳不超過(guò)3個(gè)月。
- 非泰州戶籍需提供居住證滿2年或父母參保證明。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
1. 費(fèi)用報(bào)銷核心參數(shù)
| 項(xiàng)目 | 學(xué)生兒童標(biāo)準(zhǔn) | 普通成人標(biāo)準(zhǔn) | 差異說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
| 起付線 | 400元/年 | 400元/年 | 一致 |
| 報(bào)銷比例 | 75% | 70%-85%（按病種分類） | 兒童專屬比例高于部分成人病種 |
| 年度限額 | 1萬(wàn)元（普通門(mén)特） | 1萬(wàn)元（普通門(mén)特） | 惡性腫瘤放化療等重大病種無(wú)上限 |
2. 特殊報(bào)銷政策
- 精神類疾病：兒童嚴(yán)重精神障礙（如癲癇所致精神障礙）無(wú)起付線，1.2萬(wàn)元內(nèi)按實(shí)報(bào)銷，超限額部分仍按75%報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP備案后，報(bào)銷比例與本地一致，未備案者降低10個(gè)百分點(diǎn)。
三、辦理流程與材料
1. 申請(qǐng)材料清單
- 基礎(chǔ)材料：監(jiān)護(hù)人身份證、兒童社?？?醫(yī)保電子憑證、1寸免冠照片2張。
- 醫(yī)療證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)（需副主任醫(yī)師簽字）、檢查報(bào)告（如病理、影像、化驗(yàn)結(jié)果）、出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院公章）。
- 專用表格：《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦提供并蓋章）。
2. 辦理渠道與時(shí)限
- 線上辦理：登錄“泰州醫(yī)保APP”或“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”上傳材料，10個(gè)工作日內(nèi)審核，次月生效。
- 線下辦理：至醫(yī)院醫(yī)保辦（二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院）或區(qū)縣醫(yī)保中心提交材料，現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取《待遇認(rèn)定表》。
四、注意事項(xiàng)
1. 待遇生效與續(xù)期
- 首次申請(qǐng)通過(guò)后，待遇自次月1日起生效；兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等病種需每5年重新審核備案。
- 參保中斷后3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳，可恢復(fù)待遇；超期補(bǔ)繳需重新申請(qǐng)。
2. 定點(diǎn)就醫(yī)管理
- 需在泰州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如需轉(zhuǎn)診至外地，須經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具《轉(zhuǎn)診證明》并備案。
- 兒童康復(fù)治療需選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，否則費(fèi)用不予報(bào)銷。
學(xué)生兒童門(mén)診特病待遇是泰州市醫(yī)保政策對(duì)未成年人健康保障的重要組成部分，通過(guò)明確病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷比例和簡(jiǎn)化辦理流程，為患病兒童家庭提供穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用支持。監(jiān)護(hù)人可通過(guò)線上平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢申請(qǐng)進(jìn)度，確保待遇及時(shí)生效。
