1-3年
廣西玉林康復(fù)科老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和參保類型差異顯著，退休人員報(bào)銷比例普遍提高5%，住院床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按病情分檔設(shè)定，門(mén)診特定病種報(bào)銷比例達(dá)70%。
廣西玉林康復(fù)科老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷政策涵蓋住院、門(mén)診及特定病種項(xiàng)目，核心依據(jù)醫(yī)院等級(jí)、參保類型及康復(fù)病種動(dòng)態(tài)調(diào)整。退休人員可額外提升報(bào)銷比例，床日付費(fèi)模式針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等長(zhǎng)期康復(fù)需求設(shè)計(jì)階梯式支付標(biāo)準(zhǔn)。
一、報(bào)銷條件與核心標(biāo)準(zhǔn)
- 1.參保類型與年齡要求需參加玉林市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，年齡≥60周歲。退休人員（職工醫(yī)保）報(bào)銷比例額外提高5%（表1）。
- 2.康復(fù)病種范圍限定為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中、腦外傷）及其他慢性?。ㄐ璺稀稄V西基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》）。特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療）報(bào)銷限額單獨(dú)設(shè)定（表2）。
- 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不可報(bào)銷。
二、報(bào)銷比例與限額對(duì)比表
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保（退休） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 特殊病種（如惡性腫瘤） |
|---|---|---|---|
| 住院報(bào)銷比例 | 一級(jí)醫(yī)院：90% +5% =95% | 一級(jí)醫(yī)院：90% | 門(mén)診年度限額4-6萬(wàn)元 |
| 二級(jí)醫(yī)院：85% +5% =90% | 二級(jí)醫(yī)院：85% | ||
| 三級(jí)醫(yī)院：80% +5% =85% | 三級(jí)醫(yī)院：80% | ||
| 門(mén)診報(bào)銷比例 | 特定病種：70% | 特定病種：70% | 惡性腫瘤限額4萬(wàn)元/年 |
| 床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) | 日均230-280元（按病程） | 日均230元（限90天） | 按ADL評(píng)分分級(jí)支付 |
| 年度報(bào)銷限額 | 統(tǒng)籌基金最高7萬(wàn)元 | 統(tǒng)籌基金最高5萬(wàn)元 | 疊加普通門(mén)診限額 |
注：床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《廣西康復(fù)住院按床日付費(fèi)通知》（2024年）動(dòng)態(tài)調(diào)整，ADL評(píng)分越高支付標(biāo)準(zhǔn)越低。
三、關(guān)鍵報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)500元，三級(jí)800元。
- 床日付費(fèi)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)期最長(zhǎng)12個(gè)月，其他疾病6個(gè)月；ADL評(píng)分≤40分（三級(jí)醫(yī)院）日均支付280元，65-75分（一級(jí)醫(yī)院）日均230元。
- 普通門(mén)診報(bào)銷55%，特定病種（如腎透析）報(bào)銷70%，無(wú)起付線。
- 7種特殊藥品（如吉非替尼）納入乙類支付，需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定。
- 國(guó)產(chǎn)耗材自付30%，進(jìn)口耗材自付50%后按比例報(bào)銷。
- 運(yùn)動(dòng)療法每日限2次，腦癱訓(xùn)練≤3個(gè)月/年。
1.
2.
3.
四、報(bào)銷流程
1.入院登記：憑醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院辦理，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶。
2.費(fèi)用結(jié)算：符合目錄項(xiàng)目由醫(yī)院與醫(yī)保中心直接結(jié)算，自付部分現(xiàn)場(chǎng)支付。
3.手工報(bào)銷：異地就醫(yī)或未直接結(jié)算時(shí)，攜帶發(fā)票、病歷等材料至醫(yī)保窗口申請(qǐng)。
五、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：需提前備案，跨省報(bào)銷比例可能降低5%-10%。
- 自費(fèi)項(xiàng)目：如沖擊波治療、進(jìn)口器械等不在目錄內(nèi)，需簽署知情同意書(shū)。
- 年度清算：床日付費(fèi)超歷史費(fèi)用5%時(shí)需醫(yī)院自查，特殊病例可申請(qǐng)單列補(bǔ)償。
廣西玉林老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷以“醫(yī)院等級(jí)-病種-年齡”三維框架設(shè)計(jì)，退休人員最高可享95%住院報(bào)銷，床日付費(fèi)模式精準(zhǔn)匹配長(zhǎng)期康復(fù)需求。建議治療前通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蜥t(yī)院醫(yī)保辦核實(shí)具體病種限額與支付標(biāo)準(zhǔn)。
