支持，但需滿(mǎn)足定點(diǎn)資質(zhì)
2025年廣東云浮特殊病種政策覆蓋廣泛，私立醫(yī)院只要取得醫(yī)保定點(diǎn)資格且具備相關(guān)診療資質(zhì)，即可為參保人提供特殊病種醫(yī)療服務(wù)。目前全市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種范圍，并針對(duì)康復(fù)類(lèi)、嚴(yán)重精神障礙類(lèi)等病種實(shí)施按床日分值付費(fèi)改革，參保人可自主選擇符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含私立）就診。
一、政策覆蓋范圍
- 1.病種范圍：城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保門(mén)診慢特病病種統(tǒng)一擴(kuò)大至68種，新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎等慢性病。包含10種跨省直接結(jié)算病種（如慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等）。康復(fù)類(lèi)病種（腦梗死、顱腦損傷等）和嚴(yán)重精神障礙類(lèi)病種（精神分裂癥、雙相情感障礙等）納入按病種床日分值付費(fèi)范圍。
- 2.待遇保障：門(mén)診特定病種（門(mén)特）不設(shè)起付線(xiàn)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)，年度限額分檔設(shè)定（如慢性腎功能不全居民醫(yī)保最高報(bào)銷(xiāo)1.6萬(wàn)元，職工醫(yī)保2萬(wàn)元）。住院報(bào)銷(xiāo)比例提高至95%（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保90%、職工醫(yī)保95%），取消門(mén)檻費(fèi)。
二、資質(zhì)要求
| 對(duì)比項(xiàng) | 公立醫(yī)院 | 私立醫(yī)院 |
|---|---|---|
| 定點(diǎn)資質(zhì) | 需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核 | 需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核 |
| 專(zhuān)科資質(zhì) | 需具備對(duì)應(yīng)科室（如康復(fù)科、精神科） | 需具備對(duì)應(yīng)科室（如康復(fù)科、精神科） |
| 支付方式改革覆蓋 | 適用按病種床日分值付費(fèi) | 適用按病種床日分值付費(fèi) |
注：私立醫(yī)院需符合《云浮市按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算辦法》要求方可納入改革范圍 。
三、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)示例
| 病種 | 居民醫(yī)保支付比例 | 職工醫(yī)保支付比例 | 年度最高限額 |
|---|---|---|---|
| 慢性阻塞性肺疾病 | 65% | 65% | 居民7500元/職工8000元 |
| 惡性腫瘤（非放化療） | 75% | 85% | 居民3.2萬(wàn)/職工4萬(wàn) |
| 糖尿病 | 65% | 65% | 居民6750元/職工7000元 |
| 精神分裂癥（床日付費(fèi)） | 按床日分值×43分 | 按床日分值×23分 | 按實(shí)際床日計(jì)算 |
數(shù)據(jù)來(lái)源：云浮市2025年門(mén)特病種待遇標(biāo)準(zhǔn)及DIP分值表 。
四、注意事項(xiàng)
- 需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案，既往已確診者可憑歷史資料復(fù)審 。
- 跨省直接結(jié)算需提前備案開(kāi)通服務(wù) 。
1.
2. 優(yōu)先選擇醫(yī)保定點(diǎn)且具備對(duì)應(yīng)病種診療資質(zhì)的私立醫(yī)院，避免因資質(zhì)不符導(dǎo)致費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。
3. 普通門(mén)診按人頭付費(fèi)，康復(fù)/精神類(lèi)病種按床日分值付費(fèi)，需關(guān)注醫(yī)院具體結(jié)算規(guī)則 。
2025年廣東云浮特殊病種政策對(duì)私立醫(yī)院開(kāi)放支持，但需確保機(jī)構(gòu)具備醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)及對(duì)應(yīng)病種診療能力。參保人可通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦虿樵?xún)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)列表，并提前完成病種備案以享受待遇。
