在吉林吉林，符合條件的參保人員在門診慢特病定點(diǎn)零售藥店購藥，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)一樣，享受門診慢特病醫(yī)保報(bào)銷待遇。報(bào)銷需先完成門診慢特病資格認(rèn)定，購藥時(shí)攜帶醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算時(shí)，符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，患者只需支付個(gè)人自付部分。
一、確認(rèn)門特病資格
- 確認(rèn)患有規(guī)定病種：需確診為省級(jí)統(tǒng)一制定的門診特病病種，例如惡性腫瘤放化療、血液透析、精神分裂癥等。各統(tǒng)籌區(qū)可在省級(jí)目錄基礎(chǔ)上增加本地病種并備案，具體病種可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門 。
- 由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診：診斷需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)出具，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）僅限部分病種認(rèn)定 。
- 完成資格申請與審核：準(zhǔn)備好身份證、社?？?、病歷資料等材料，通過社保局或醫(yī)院醫(yī)保辦提交《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請表》（可在社保局或醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取，需經(jīng)治醫(yī)師及醫(yī)院醫(yī)保部門簽字蓋章）。醫(yī)保部門審核通過后，可獲得門診特病報(bào)銷待遇資格，省內(nèi)異地參保人員待遇資格互認(rèn) 。
二、選擇定點(diǎn)零售藥店
符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)可納入門診保障范圍。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照相關(guān)要求為參保人員配售藥品，且需在醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)獲取本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備醫(yī)保支付資格的醫(yī)師開具的電子處方 。
三、購藥及報(bào)銷結(jié)算流程
- 攜帶必備證件：前往定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，需攜帶醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┗蜥t(yī)保電子憑證 。部分藥店可能還要求攜帶門診慢特病就醫(yī)手冊等能證明門特病資格的材料 。
- 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算（“一站式” 結(jié)算）：在市域內(nèi)醫(yī)療救助定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診慢特病就醫(yī)購藥費(fèi)用，救助對象與藥店確認(rèn)身份信息后，可享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助 “一站式” 結(jié)算。此時(shí)，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，患者只需支付個(gè)人自付部分 。例如，某患者門特病藥品費(fèi)用總計(jì) 200 元，醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷比例為 70%，那么醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 140 元，患者自付 60 元 。
- 手工報(bào)銷（依申請救助）：若因在省內(nèi)非醫(yī)療救助定點(diǎn)的醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥、信息共享延遲等原因未實(shí)現(xiàn) “一站式” 結(jié)算、異地就醫(yī)未 “一站式” 結(jié)算、困難身份認(rèn)定地與參保地不一致需回認(rèn)定地報(bào)銷等情況，需由患者先行結(jié)算，再憑材料到身份認(rèn)定地醫(yī)保部門申請手工報(bào)銷 。報(bào)銷所需材料如下：
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡 ；
- 醫(yī)保結(jié)算票據(jù) ；
- 診斷書 ；
- 存在商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付的需要提供相關(guān)賠付材料，不存在的就提供《醫(yī)療救助誠信承諾書》；
- 與其他費(fèi)用合并支付的一次性提供材料 。
四、報(bào)銷比例及限額
- 報(bào)銷比例：不同的門診慢特病病種報(bào)銷比例有所不同，例如惡性腫瘤門診治療的報(bào)銷比例可能在 80%-95% 區(qū)間，高血壓、糖尿病等慢性病報(bào)銷比例可能在 50%-80% 左右。具體比例可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或在醫(yī)保官網(wǎng)查詢 。
- 報(bào)銷限額：通常設(shè)有年度報(bào)銷限額，不同病種限額不同。如部分慢性病年度報(bào)銷限額可能為幾千元，而惡性腫瘤等重大疾病門診治療的年度報(bào)銷限額可能較高，在幾萬元甚至更高 。
在吉林吉林進(jìn)行門特病藥店購藥報(bào)銷，要先確認(rèn)門特病資格，選好定點(diǎn)零售藥店，帶齊證件去購藥，按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用，注意報(bào)銷比例和限額等規(guī)定，以順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
