2025年1月1日起
海南省保亭黎族苗族自治縣正式全面開通門診慢特病（簡稱“門特病”）跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋10種門特病種，參保人跨省就醫(yī)時無需墊付費用、無需回參保地報銷，極大提升就醫(yī)便利性，標(biāo)志著醫(yī)保異地結(jié)算改革在基層地區(qū)取得實質(zhì)性進(jìn)展。
一、政策背景與意義
國家醫(yī)保跨省結(jié)算推進(jìn)
國家醫(yī)保局自2021年起分批推進(jìn)門特病跨省直接結(jié)算試點，首批覆蓋高血壓、糖尿病等5種病種，2024年底新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5種，累計達(dá)10種。保亭縣作為海南省基層醫(yī)保改革試點，與全省同步實現(xiàn)政策落地，體現(xiàn)國家醫(yī)?；菝?/strong>政策向縣域延伸的決心。保亭縣醫(yī)保改革試點
保亭縣地處海南中部山區(qū)，此前異地就醫(yī)報銷流程復(fù)雜、周期長。此次開通門特病跨省結(jié)算，是海南省深化醫(yī)保支付方式改革、優(yōu)化異地就醫(yī)管理的重要舉措，為少數(shù)民族地區(qū)和基層群眾提供更高效、公平的醫(yī)保服務(wù)。門特病跨省結(jié)算的社會價值
該政策有效解決參保人跨省“跑腿報銷”“墊資壓力大”等痛點，尤其方便長期異地居住、隨遷老人、外出務(wù)工人員等群體，促進(jìn)醫(yī)療資源均衡利用，增強(qiáng)群眾醫(yī)保獲得感。
二、政策核心內(nèi)容
覆蓋人群與病種
保亭縣職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人均可享受門特病跨省直接結(jié)算。覆蓋病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10種。病種類型新增時間病種舉例首批5種病種
2021年起
高血壓、糖尿病
第二批5種病種
2024年底
慢性阻塞性肺疾病、冠心病
結(jié)算流程與方式
參保人需提前辦理異地就醫(yī)備案，可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、“海南醫(yī)?！盇PP或小程序線上辦理，也可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下備案。備案后，在跨省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，憑醫(yī)保碼或社會保障卡直接結(jié)算，系統(tǒng)自動按參保地政策報銷。備案方式操作渠道特點說明線上備案
國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、海南醫(yī)保APP
隨時辦理、實時生效
線下備案
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
適合不熟悉線上操作的人群
醫(yī)保支付與報銷比例
門特病跨省結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品、診療項目等按就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行，報銷比例、起付線等待遇標(biāo)準(zhǔn)按參保地（保亭縣）規(guī)定執(zhí)行，確保待遇不降低。結(jié)算規(guī)則執(zhí)行依據(jù)適用范圍醫(yī)保目錄
就醫(yī)地規(guī)定
藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施
報銷比例
參保地（保亭縣）政策
起付線、支付比例、封頂線
三、實施影響與展望
對參保人的便利性提升
政策實施后，參保人跨省就醫(yī)門特病費用“一站式結(jié)算”，無需全額墊付后回參保地報銷，大幅縮短報銷周期，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其方便老年人和慢性病患者異地長期居住或臨時就醫(yī)。對醫(yī)療資源的優(yōu)化配置
跨省直接結(jié)算促進(jìn)患者合理流動，緩解參保地醫(yī)療資源緊張，同時推動就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療資源跨區(qū)域高效利用，助力分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。未來推廣與完善方向
保亭縣將進(jìn)一步擴(kuò)大跨省結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，探索簡化備案流程，推動“免備案”直接結(jié)算，并加強(qiáng)政策宣傳和培訓(xùn)，確保更多參保人知曉并享受政策紅利，為全國醫(yī)保異地結(jié)算改革提供基層經(jīng)驗。
隨著2025年海南保亭門特病跨省直接結(jié)算的全面開通，基層群眾醫(yī)保服務(wù)體驗顯著提升，跨省就醫(yī)更加便捷高效，彰顯醫(yī)保改革的民生溫度，為推進(jìn)健康中國建設(shè)注入新動力。
