15個(gè)工作日
2025年山東菏澤市對門診特殊病種（門特）申請流程實(shí)施合并優(yōu)化，將原本需單獨(dú)申報(bào)的30類病種整合為“一站式”受理模式，參保人員可通過線上或線下渠道提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后同步享受多項(xiàng)待遇，此舉旨在簡化流程、提高效率并減輕群眾負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與核心內(nèi)容
政策依據(jù)
依據(jù)《山東省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范門診特殊病種管理的通知》（2024年修訂版），菏澤市結(jié)合本地實(shí)際，將糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等30種門特病種納入合并申請范圍，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)與待遇支付規(guī)則。實(shí)施目標(biāo)
通過合并申請減少重復(fù)提交材料、縮短辦理時(shí)限，實(shí)現(xiàn)“一次申請、多病種覆蓋”，同時(shí)擴(kuò)大覆蓋人群，預(yù)計(jì)惠及全市超50萬參保人員。關(guān)鍵變化
病種整合：原分散的30類病種合并為1個(gè)申請入口。
材料簡化：取消重復(fù)證明，僅需提供身份證明、病歷及診斷書。
待遇聯(lián)動(dòng)：通過審核后，患者可同時(shí)享受合并病種的醫(yī)保報(bào)銷政策。
二、申請流程與標(biāo)準(zhǔn)對比
| 對比項(xiàng) | 合并前（2024年） | 合并后（2025年） |
|---|---|---|
| 申請材料 | 每病種需單獨(dú)提交3-5份材料 | 僅需提交1套基礎(chǔ)材料 |
| 辦理時(shí)限 | 單病種審核需20個(gè)工作日 | 全部病種合并審核需15個(gè)工作日 |
| 病種覆蓋范圍 | 30類病種需分次申報(bào) | 30類病種一次性納入 |
| 待遇起始時(shí)間 | 自通過審核次月生效 | 自通過審核當(dāng)月生效 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
一級醫(yī)院：在職職工報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%。
二級醫(yī)院：在職職工報(bào)銷75%，退休人員報(bào)銷80%。
三級醫(yī)院：在職職工報(bào)銷65%，退休人員報(bào)銷70%。
年度限額
合并申請后，患者年度內(nèi)各病種報(bào)銷限額累加計(jì)算，例如：糖尿病（限額5000元）+惡性腫瘤（限額10萬元）=總限額10.5萬元。特殊群體優(yōu)待
低保對象、特困人員報(bào)銷比例提高5%，年度限額增加20%。
四、申請渠道與注意事項(xiàng)
線上申請
通過“菏澤醫(yī)保”微信公眾號或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交電子材料，審核結(jié)果3個(gè)工作日內(nèi)短信通知。線下申請
各縣區(qū)醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)專窗，提供材料預(yù)審與幫辦服務(wù)。材料有效期
診斷證明需為近6個(gè)月內(nèi)出具，超期需重新提交。
此次改革通過整合資源、優(yōu)化流程，顯著提升了醫(yī)保服務(wù)可及性，但需注意合并病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療范圍仍需符合國家醫(yī)保目錄要求。參保人員應(yīng)定期關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，確保申請材料完整合規(guī)，以充分享受門特待遇。
