70%
2025年湖南長(zhǎng)沙特殊門(mén)診報(bào)銷政策規(guī)定，參保人員在門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，居民按照70%的比例報(bào)銷，在職職工按照80%的比例報(bào)銷，退休職工按照85%的比例報(bào)銷，特殊病種門(mén)診保障范圍覆蓋47種疾病，"雙通道"藥品報(bào)銷比例為職工70%、居民60%，參保人員需準(zhǔn)備齊全相關(guān)材料并按規(guī)定流程申請(qǐng)報(bào)銷待遇。
一、特殊門(mén)診報(bào)銷基本條件
參保資格
參加長(zhǎng)沙市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常享受醫(yī)保待遇的人員，可申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診報(bào)銷待遇。參保人員需確保每年按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用，避免因斷繳影響待遇享受。特殊病種范圍
長(zhǎng)沙市特殊門(mén)診報(bào)銷覆蓋47種疾病，包括：惡性腫瘤康復(fù)治療、高血壓病3級(jí)、糖尿病、冠心病、腦血管意外后遺癥康復(fù)治療、血友病、精神分裂癥、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、肝硬化、帕金森病、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、哮喘、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性乙型肝炎、原發(fā)免疫性血小板減少癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無(wú)力、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、垂體瘤、克羅恩病、癲癇、阿爾茨海默病、中重度銀屑病、肺動(dòng)脈高壓、地中海貧血、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)、植物狀態(tài)、晚期血吸蟲(chóng)病、腎病綜合征、抑郁癥、強(qiáng)直性脊柱炎、前列腺增生癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、子宮內(nèi)膜異位癥、艾滋病、慢性腎功能衰竭、兒童腦性癱瘓、小胖威利癥、苯丙酮尿癥、塵肺病。
二、特殊門(mén)診報(bào)銷所需材料清單
基礎(chǔ)身份證明材料
材料名稱具體要求注意事項(xiàng)身份證復(fù)印件
需提供正反面清晰復(fù)印件
復(fù)印件需完整，信息清晰可辨
社會(huì)保障卡復(fù)印件
需提供正反面清晰復(fù)印件
無(wú)社?？商峁┽t(yī)保碼
醫(yī)保電子憑證
可通過(guò)"湘醫(yī)保"APP獲取
電子憑證需在有效期內(nèi)
申請(qǐng)表格材料
申請(qǐng)類型表格名稱填寫(xiě)要求普通特殊病種
《湖南省居民/職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》
需加蓋醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)公章
"雙通道"藥品
《長(zhǎng)沙市醫(yī)療保障"雙通道"管理藥品使用申請(qǐng)表》
需責(zé)任醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)公章
病情證明材料
材料類型具體內(nèi)容要求住院病歷
包含入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄等
需加蓋醫(yī)院病案室公章
門(mén)診病歷
近期門(mén)診就診記錄
需加蓋醫(yī)院門(mén)診公章
疾病診斷證明書(shū)
由主治醫(yī)師出具的診斷證明
需加蓋醫(yī)院公章
檢查報(bào)告
包括病理診斷、影像報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查等
需與申請(qǐng)病種相關(guān)
基因檢測(cè)報(bào)告
部分特殊病種需要
如腫瘤靶向治療相關(guān)基因檢測(cè)
費(fèi)用相關(guān)材料
材料名稱具體要求注意事項(xiàng)門(mén)診發(fā)票
原始發(fā)票或電子發(fā)票
復(fù)印件無(wú)效，需妥善保管
費(fèi)用明細(xì)清單
詳細(xì)列明各項(xiàng)檢查、治療、藥品費(fèi)用
需加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章
特殊病種合作醫(yī)療證歷本
記錄特殊病種就診情況
需完整填寫(xiě)每次就診記錄
三、特殊門(mén)診報(bào)銷流程及標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)流程
步驟操作內(nèi)容注意事項(xiàng)材料準(zhǔn)備
按上述清單準(zhǔn)備齊全材料
確保所有材料真實(shí)有效
提交申請(qǐng)
向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)
可通過(guò)線上或線下渠道提交
審核認(rèn)定
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)材料進(jìn)行審核
審核周期一般為15個(gè)工作日
待遇享受
審核通過(guò)后次月起享受待遇
醫(yī)保支付額度按月管理
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
參保類型報(bào)銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)年度限額城鄉(xiāng)居民
70%
不設(shè)起付線
根據(jù)病種不同而異
在職職工
80%
不設(shè)起付線
根據(jù)病種不同而異
退休職工
85%
不設(shè)起付線
根據(jù)病種不同而異
"雙通道"藥品(職工)
70%
不設(shè)起付線
按藥品目錄規(guī)定
"雙通道"藥品(居民)
60%
不設(shè)起付線
按藥品目錄規(guī)定
特殊病種報(bào)銷限額
病種類型年度限額說(shuō)明特殊規(guī)定高血壓
360元
與糖尿病限額可合并
糖尿病
600元
與高血壓限額可合并
高血壓+糖尿病
960元
兩項(xiàng)可合并享受
其他特殊病種
根據(jù)病種不同而異
最多可選3種病種，每增加1種限額增加300元
四、"雙通道"藥品特殊規(guī)定
"雙通道"藥品目錄
2025年湖南省"雙通道"藥品目錄收錄通用名藥品268個(gè)，其中新增56個(gè)，有效期到2025年12月31日。"雙通道"藥品是指臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高，適合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和定點(diǎn)零售藥店渠道供應(yīng)保障，可以在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店兩個(gè)渠道報(bào)銷的藥品。
"雙通道"藥品申請(qǐng)材料
材料名稱具體要求注意事項(xiàng)身份證明材料
參保患者身份證或社?？◤?fù)印件
復(fù)印件需清晰完整
申請(qǐng)表格
《長(zhǎng)沙市醫(yī)療保障"雙通道"管理藥品使用申請(qǐng)表》
需責(zé)任醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)公章
病情證明材料
住院或門(mén)診病歷、病理診斷、影像報(bào)告等
必要時(shí)需提供基因檢測(cè)報(bào)告
其他材料
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料
根據(jù)具體藥品要求而定
"雙通道"藥品報(bào)銷流程
步驟操作內(nèi)容注意事項(xiàng)處方獲取
由"雙通道"責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具處方
處方需通過(guò)電子處方中心流轉(zhuǎn)
藥品購(gòu)買(mǎi)
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)
需確認(rèn)藥店是否具備"雙通道"資質(zhì)
費(fèi)用結(jié)算
直接刷卡結(jié)算或先自費(fèi)后報(bào)銷
保留好所有票據(jù)和證明材料
報(bào)銷申請(qǐng)
如未直接結(jié)算，需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷
需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交申請(qǐng)
五、特殊門(mén)診報(bào)銷注意事項(xiàng)
材料準(zhǔn)備注意事項(xiàng)
注意事項(xiàng)具體說(shuō)明應(yīng)對(duì)措施材料真實(shí)性
所有提供的材料必須真實(shí)有效
不得偽造、變?cè)熳C明材料
材料完整性
確保所有必需材料齊全
提交前仔細(xì)核對(duì)材料清單
材料時(shí)效性
部分檢查報(bào)告有時(shí)效要求
一般要求近3個(gè)月內(nèi)的檢查結(jié)果
公章要求
多種材料需加蓋相應(yīng)公章
提交前確認(rèn)所有公章清晰完整
報(bào)銷時(shí)限規(guī)定
報(bào)銷類型時(shí)限要求超期處理門(mén)診費(fèi)用
一般在就診后3個(gè)月內(nèi)
超期可能無(wú)法報(bào)銷
住院費(fèi)用
出院后3個(gè)月內(nèi)
外出務(wù)工者可延遲到年底
特殊病種
按月管理，當(dāng)季度未使用完額度清零
長(zhǎng)期處方可按季度管理
"雙通道"藥品
自申請(qǐng)之日起享受一個(gè)年度待遇
需在有效期內(nèi)使用
其他注意事項(xiàng)
注意事項(xiàng)具體說(shuō)明應(yīng)對(duì)措施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
就醫(yī)前確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
住院期間待遇
住院治療期間暫停享受慢特病門(mén)診待遇
出院后可恢復(fù)門(mén)診待遇
異地就醫(yī)
異地就醫(yī)需提前備案
可通過(guò)"湘醫(yī)保"APP辦理備案
政策更新
醫(yī)保政策可能隨時(shí)調(diào)整
關(guān)注官方渠道發(fā)布的最新政策
2025年湖南長(zhǎng)沙特殊門(mén)診報(bào)銷政策為參保患者提供了更加全面、便捷的醫(yī)療保障，通過(guò)明確報(bào)銷范圍、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、提高報(bào)銷比例等措施，切實(shí)減輕了特殊病種患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員只需按要求準(zhǔn)備齊全相關(guān)材料，按規(guī)定流程申請(qǐng)，即可享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇，有效緩解"看病貴"問(wèn)題，提高醫(yī)療保障水平。
