15個工作日內(nèi)辦結(jié)

2025年四川樂山門診特殊病種（門特）終止待遇手續(xù)是指參保人員因資格失效、主動放棄或政策調(diào)整等原因，需通過提交申請、審核確認等流程停止享受門特醫(yī)療保障待遇的規(guī)范操作，涉及終止條件、材料提交、辦理流程及后續(xù)銜接等核心環(huán)節(jié)。

一、終止條件

1. 資格失效

   • 病種認定到期未復(fù)核：門特待遇有效期一般為1年，參保人員需在到期前1個月內(nèi)提交二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的復(fù)查診斷證明，未按時復(fù)核的自動終止待遇。
   • 病情好轉(zhuǎn)或治愈：經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷，原認定病種已不符合門特標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病患者血糖持續(xù)正常且無需藥物治療）。
   • 醫(yī)保關(guān)系終止：參保人員注銷醫(yī)保賬戶、轉(zhuǎn)出樂山市統(tǒng)籌區(qū)或停止繳納醫(yī)保費用超過3個月。

2. 主動申請終止

   參保人員因異地就醫(yī)、變更病種或個人原因，可自愿提交書面申請終止門特待遇。

3. 違規(guī)終止

   提供虛假診斷證明、冒名就醫(yī)或超范圍使用門特待遇的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查實后強制終止并追回違規(guī)費用。

二、辦理材料

三、辦理流程

1. 提交申請

   • 線上渠道：登錄“樂山市醫(yī)療保障局官網(wǎng)”或“四川醫(yī)?！盇PP，在“門特服務(wù)”板塊上傳材料并填寫《終止申請表》。
   • 線下渠道：攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口（如市中區(qū)馬鋪路123號610窗口）提交，工作日辦理時間為9:00-12:00、13:00-17:00。

2. 審核確認

   • 材料初審（3個工作日）：醫(yī)保窗口工作人員核驗材料完整性，缺失的一次性告知補正要求。
   • 醫(yī)療復(fù)核（7個工作日）：對“病情好轉(zhuǎn)”類申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托原認定醫(yī)院或第三方醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)核，出具書面意見。
   • 結(jié)果通知：審核通過的通過短信或電話告知終止日期，未通過的說明理由（如材料不全需補正）。

3. 待遇停發(fā)

   終止生效時間以審核通過日為準(zhǔn)，當(dāng)月已發(fā)生的門特費用按原政策結(jié)算，次月起停止報銷。

四、注意事項

1. 待遇銜接

   • 終止后需繼續(xù)治療的，可按普通門診或住院政策報銷，其中慢性病患者年度起付線為職工醫(yī)保200元、居民醫(yī)保100元，支付比例較門特降低10%-15%。
   • 符合其他門特病種條件的，可在終止原待遇后重新提交新病種認定申請。

2. 異地辦理

   省內(nèi)異地參保人員在樂山認定的門特待遇，可通過參保地醫(yī)保局線上平臺提交終止申請，無需返回樂山辦理。

3. 違規(guī)處理

   未按規(guī)定終止待遇繼續(xù)享受報銷的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將通過系統(tǒng)追溯并要求退回多付費用，情節(jié)嚴重的納入醫(yī)保信用黑名單。

參保人員應(yīng)根據(jù)自身情況及時辦理門特終止手續(xù)，避免因資格失效或違規(guī)使用影響醫(yī)保權(quán)益。如需咨詢，可撥打樂山市醫(yī)保服務(wù)熱線0833-2101656。