職工醫(yī)保退休人員門(mén)診最高70%、住院最高93%；城鄉(xiāng)居民門(mén)診75%、住院最高88%
甘肅嘉峪關(guān)老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額與參保類型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、就醫(yī)場(chǎng)景（門(mén)診/住院）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及病種類型直接相關(guān)。職工醫(yī)保退休人員在一級(jí)醫(yī)院門(mén)診康復(fù)報(bào)銷(xiāo)70%，住院最高達(dá)93%；城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)75%，住院最高88%。按床日付費(fèi)政策適用于偏癱等6個(gè)康復(fù)病種，進(jìn)一步優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)算。
一、報(bào)銷(xiāo)比例：按參保類型與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)
1. 職工醫(yī)保（退休人員）
- 門(mén)診康復(fù)：
- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，二級(jí)65%，三級(jí)60%；起付線200元，年度限額2500元。
- 門(mén)診慢特病（如腦出血后遺癥）：不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)85%-90%，年度限額5萬(wàn)-10萬(wàn)元。
- 住院康復(fù)：
一級(jí)醫(yī)院93%-98%，二級(jí)92%-97%，三級(jí)90%-93%；首次住院起付線1300元，二次及以后650元，年度限額12萬(wàn)元。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 門(mén)診康復(fù)：
- 普通門(mén)診無(wú)起付線，報(bào)銷(xiāo)75%，年度限額150元；“兩病”（高血壓/糖尿?。╅T(mén)診用藥報(bào)銷(xiāo)70%，限額400-1200元/年。
- 門(mén)診慢特病：報(bào)銷(xiāo)70%-80%，年度限額8000元。
- 住院康復(fù)：
一級(jí)醫(yī)院88%，二級(jí)75%，三級(jí)72%；首次住院起付線1300元，二次及以后650元，年度限額14萬(wàn)元。
| 場(chǎng)景 | 職工醫(yī)保（退休） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 門(mén)診一級(jí)醫(yī)院 | 70%（限額2500元） | 75%（限額150元） |
| 住院三級(jí)醫(yī)院 | 90%-93%（限額12萬(wàn)元） | 72%（限額14萬(wàn)元） |
| 門(mén)診慢特病 | 85%-90%（限額5萬(wàn)-10萬(wàn)元） | 70%-80%（限額8000元） |
二、支付方式：按床日付費(fèi)與病種分類
1. 按床日付費(fèi)病種
- 覆蓋范圍：偏癱、腦出血后遺癥等6個(gè)康復(fù)病種，適用于一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 分段支付：
- 恢復(fù)期：按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定每日支付標(biāo)準(zhǔn)（如三級(jí)醫(yī)院300元/天）。
- 慢性期：支付標(biāo)準(zhǔn)降低（如三級(jí)醫(yī)院200元/天），鼓勵(lì)高效康復(fù)。
- 激勵(lì)機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，5%費(fèi)用作為質(zhì)量保證金年終考核后撥付。
2. 其他支付方式
- 普通住院：按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，甲類藥品/項(xiàng)目全額報(bào)銷(xiāo)，乙類自付10%后按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 門(mén)診慢特病：按月或按季度限額結(jié)算，超限額部分自費(fèi)。
三、目錄范圍：康復(fù)項(xiàng)目與藥品限制
1. 可報(bào)銷(xiāo)康復(fù)項(xiàng)目
- 物理治療：針灸、推拿、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等納入醫(yī)保目錄。
- 檢查與耗材：X光、CT、康復(fù)輔助器具（如輪椅）限額報(bào)銷(xiāo)（單次檢查最高600元，耗材最高2000元）。
2. 不予報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目
- 滋補(bǔ)藥品、美容整形、健康體檢、非醫(yī)保目錄內(nèi)康復(fù)器械（如高端康復(fù)機(jī)器人）。
- 陪客費(fèi)、交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等非醫(yī)療必需費(fèi)用。
四、起付線與限額：年度累計(jì)規(guī)則
1. 起付線
- 門(mén)診：職工醫(yī)保200元（年度累計(jì)），城鄉(xiāng)居民無(wú)起付線。
- 住院：首次1300元，二次及以后650元（職工與居民標(biāo)準(zhǔn)一致）。
2. 年度支付限額
- 職工醫(yī)保：門(mén)診2500元，住院12萬(wàn)元；大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后無(wú)封頂線。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門(mén)診150元（普通）+8000元（慢特?。?，住院14萬(wàn)元；大病保險(xiǎn)最高報(bào)銷(xiāo)25萬(wàn)元。
五、門(mén)診與住院差異：適用場(chǎng)景與待遇
| 對(duì)比項(xiàng) | 門(mén)診康復(fù) | 住院康復(fù) |
|---|---|---|
| 適用人群 | 輕癥康復(fù)、術(shù)后鞏固 | 重癥康復(fù)（如偏癱急性期） |
| 職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 55%-70%（按醫(yī)院等級(jí)） | 90%-98%（按醫(yī)院等級(jí)） |
| 起付線 | 200元（職工）/無(wú)（居民） | 1300元（首次） |
| 年度限額 | 2500元（職工）/150元（居民） | 12萬(wàn)（職工）/14萬(wàn)（居民） |
六、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需在嘉峪關(guān)市定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%。
- 材料準(zhǔn)備：住院需提供診斷證明、費(fèi)用清單、社?？?；門(mén)診慢特病需額外提交病種認(rèn)定申請(qǐng)表。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS）等康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)，具體以醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需結(jié)合病種、就醫(yī)級(jí)別及參保類型綜合計(jì)算，建議優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高報(bào)銷(xiāo)比例，并及時(shí)關(guān)注年度限額使用情況。通過(guò)合理規(guī)劃康復(fù)周期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可最大化降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。
