基礎(chǔ)身份材料+醫(yī)療診斷材料+申請表格

2025年湖南張家界特殊門診申請需準(zhǔn)備三大類核心材料，包括基礎(chǔ)身份材料（身份證、醫(yī)?？ǖ龋?、醫(yī)療診斷材料（二級以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報告等）及專用申請表格，部分病種需額外提供特異性醫(yī)學(xué)證明，材料需真實完整并加蓋醫(yī)院公章。

一、基礎(chǔ)身份材料

1. 核心身份證明

   • 身份證原件及復(fù)印件（正反面）
   • 醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證）
   • 1寸免冠照片2張

2. 代辦材料

   • 代辦人身份證原件及復(fù)印件
   • 申請人簽署的授權(quán)委托書

二、醫(yī)療診斷材料

1. 通用醫(yī)學(xué)證明

   • 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書（需注明疾病名稱、確診時間、治療方案）
   • 住院病歷復(fù)印件（含首頁、出院記錄、手術(shù)記錄等關(guān)鍵頁）
   • 門診病歷（近6個月內(nèi)連續(xù)就診記錄）
   • 相關(guān)檢查檢驗報告（如病理報告、CT/MRI影像學(xué)報告、實驗室檢測結(jié)果等）

2. 病種特異性材料

   病種類型	需額外提供的材料
   惡性腫瘤	病理組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)報告、放化療方案或靶向治療記錄
   糖尿病	近3個月血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥診斷證明（如視網(wǎng)膜病變、腎病）
   慢性腎功能衰竭	透析治療記錄、腎功能檢查報告（血肌酐、尿素氮指標(biāo)）
   器官移植術(shù)后	手術(shù)記錄、抗排異藥物用藥清單及處方
   精神類疾病	精神科住院病歷、心理評估報告（需主任醫(yī)師簽字）

三、申請表格與其他材料

1. 專用表格

   • 《湖南省門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》（可通過張家界市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)?。?/li>
   • 表格需經(jīng)主治醫(yī)師填寫病情摘要并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章

2. 補充材料

   • 異地參保人員需提供醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移備案證明
   • 建檔立卡貧困人口需提供扶貧手冊復(fù)印件

符合上述材料要求的申請人，可通過線上（“湘醫(yī)?！盇PP/公眾號）或線下（醫(yī)保局窗口、定點醫(yī)院醫(yī)保辦）提交申請，審核通過后即可享受門診特殊病種醫(yī)保待遇，包括提高報銷比例、限額支付等政策支持。建議申請前通過官方渠道確認(rèn)最新病種目錄及材料細(xì)則，確保一次性提交完整。