55%-65%
天津市居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間接受的心肺康復(fù)治療，其費(fèi)用報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級和繳費(fèi)檔次有所差異，一級醫(yī)院報(bào)銷65%，二級醫(yī)院60%，三級醫(yī)院55%，均需先扣除相應(yīng)起付線（一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院500元）。
一、報(bào)銷政策核心要素
適用范圍
- 人群：天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員（含學(xué)生兒童、成年居民）。
- 場景：因臟器器質(zhì)性損傷（如心肺術(shù)后、慢性心衰等）需住院康復(fù)治療，且在定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。
- 項(xiàng)目：需符合《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》中明確的康復(fù)項(xiàng)目，如心肺功能評估、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練等。
報(bào)銷比例與起付線
醫(yī)院等級 起付線（元） 低檔繳費(fèi)報(bào)銷比例 高檔繳費(fèi)報(bào)銷比例 學(xué)生兒童/資助對象 一級醫(yī)院 300 65% 70% 70%（按高檔待遇） 二級醫(yī)院 400 60% 65% 65%（按高檔待遇） 三級醫(yī)院 500 55% 60% 60%（按高檔待遇） 支付限額
- 年度封頂線：基本醫(yī)保住院報(bào)銷最高限額為25萬元，超過部分可納入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
- 大病保險(xiǎn)：個(gè)人自付費(fèi)用超過1.2萬元（2025年標(biāo)準(zhǔn)）后，3萬元以下部分報(bào)銷50%，3萬-5萬元報(bào)銷55%，5萬元以上按比例遞增，最高報(bào)銷80%。
二、報(bào)銷流程與管理規(guī)范
就醫(yī)管理（四定原則）
- 定機(jī)構(gòu)：需在天津市定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（如天津醫(yī)院康復(fù)科、環(huán)湖醫(yī)院康復(fù)中心等）。
- 定醫(yī)師：由具備康復(fù)醫(yī)學(xué)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具治療方案，治療師執(zhí)行。
- 定病歷：需建立完整康復(fù)檔案，包含病情評估、治療計(jì)劃及療效記錄（早中末期三次評估）。
- 定病種：僅限心肺術(shù)后康復(fù)、慢性心衰、慢阻肺等器質(zhì)性臟器損傷疾病。
費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院康復(fù)，出院時(shí)通過醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷：因特殊情況未實(shí)時(shí)結(jié)算的，需攜帶病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等材料到街鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)中心申請報(bào)銷，周期約30個(gè)工作日。
三、特殊人群保障政策
資助參保對象
- 低保/特困人員：取消住院起付線，報(bào)銷比例提高10%（如三級醫(yī)院由55%提至65%），大病保險(xiǎn)取消封頂線。
- 重度殘疾人：按低檔繳費(fèi)（400元/年）享受高檔報(bào)銷待遇，住院報(bào)銷比例同學(xué)生兒童。
學(xué)生兒童
按低檔繳費(fèi)（400元/年）享受高檔報(bào)銷待遇，三級醫(yī)院住院康復(fù)報(bào)銷60%，無額外自付比例。
天津市心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷政策通過分級支付、限額管理及特殊人群傾斜，構(gòu)建了多層次保障體系。參保人員需注意選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、留存完整病歷，并根據(jù)自身繳費(fèi)檔次和醫(yī)院等級預(yù)估報(bào)銷金額。建議就診前通過“津醫(yī)?！盇PP或撥打12393確認(rèn)醫(yī)院資質(zhì)及項(xiàng)目報(bào)銷范圍，確保待遇精準(zhǔn)享受。
