山西呂梁門(mén)特就醫(yī)范圍詳解
2025年山西呂梁辦理了門(mén)特可以在全省任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無(wú)需局限于最初辦理的醫(yī)院。 呂梁市執(zhí)行山西省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病保障政策，患者可以根據(jù)需要在全省范圍內(nèi)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)也有相應(yīng)的結(jié)算規(guī)定，為患者提供了更大的就醫(yī)選擇空間。
一、門(mén)特就醫(yī)范圍規(guī)定
1. 省內(nèi)就醫(yī)選擇
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍: 參保人員可在山西省內(nèi)任何具備資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診
- 選點(diǎn)數(shù)量限制: 可選定不超過(guò)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)特治療機(jī)構(gòu)
- 變更規(guī)定: 選定治療機(jī)構(gòu)原則上一個(gè)年度內(nèi)不得變更，確因病情需要及居住地遷移等情形可申請(qǐng)變更
2. 異地就醫(yī)規(guī)定
| 異地就醫(yī)類型 | 辦理要求 | 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作人員 | 需辦理異地備案手續(xù) | 按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付 |
| 參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診指定定點(diǎn)醫(yī)療轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，有效期為6個(gè)月 | 按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付 |
| 參保人員因急救搶救在非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 無(wú)需提前備案 | 按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付 |
| 參保人員自行選定市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 無(wú)需備案 | 支付比例在市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn) |
3. 門(mén)特病種范圍
全省統(tǒng)一的46種門(mén)診慢特病病種范圍，包括：
門(mén)診特殊疾病:
- 惡性腫瘤門(mén)診治療
- 慢性腎功能衰竭透析
- 嚴(yán)重精神障礙
- 血友病
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肺結(jié)核
- 兒童I型糖尿病
- 兒童孤獨(dú)癥
- 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥
門(mén)診慢性病:
- 高血壓
- 糖尿病
- 腦卒中合并器官功能障礙
- 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
- 風(fēng)濕性心臟病
- 肺源性心臟病
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 干燥綜合征
- 克羅恩病
- 慢性肝炎(中、重度)
- 慢性腎炎(中、重度)
- 帕金森氏綜合癥
- 其他慢性病
二、門(mén)特待遇享受
1. 報(bào)銷比例
| 醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 不設(shè)起付線 | 按病種設(shè)定 |
| 職工醫(yī)保 | 85%-99.1%不等 | 400元 | 按病種設(shè)定 |
2. 就醫(yī)流程
參保人員自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成核準(zhǔn)手續(xù)之日起享受門(mén)特待遇，具體流程為：
- 在有門(mén)特確認(rèn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理審核確認(rèn)手續(xù)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)門(mén)特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參保人員予以審核確認(rèn)
- 參保人員選定治療機(jī)構(gòu)
- 在選定治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)銷
三、門(mén)特管理政策
1. 復(fù)審規(guī)定
- 各病種具體復(fù)審期限不同
- 高血壓、糖尿病等病種復(fù)審期限為長(zhǎng)期
- 冠心病、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后狀態(tài)等病種復(fù)審期限為5年
- 再生障礙性貧血復(fù)審期限為1年
2. 處方管理
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照"因病施治、合理用藥"的要求
- 單次處方用藥量原則上控制在4周以內(nèi)
- 最長(zhǎng)不超過(guò)12周
3. 費(fèi)用結(jié)算
- 在選定治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線
- 政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行
- 參保人員可按規(guī)定在"雙通道"定點(diǎn)零售藥店配藥，享受門(mén)特待遇
四、總結(jié)
2025年山西呂梁門(mén)特患者就醫(yī)選擇較為靈活，可以在全省范圍內(nèi)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)也有相應(yīng)的結(jié)算規(guī)定。門(mén)特待遇享受流程簡(jiǎn)便，報(bào)銷比例較高，為慢性病和特殊疾病患者提供了較好的醫(yī)療保障?；颊呖梢愿鶕?jù)自身情況選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)即可。
