58種病種
參保人員所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病病種范圍的，可申請(qǐng)?jiān)撀蕴厥饧膊〉拈T(mén)診治療，并按相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。2025年起，病種覆蓋范圍擴(kuò)大至58種，新增青少年1型糖尿病、重度特應(yīng)性皮炎等病種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見(jiàn)慢性病及特殊疾病。
一、病種覆蓋范圍
| 病種分類(lèi) | 具體病種示例 | 政策依據(jù) |
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| 常見(jiàn)慢性病 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 | |
| 特殊疾病 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 | |
| 2025年新增病種 | 青少年1型糖尿病、重度特應(yīng)性皮炎 | |
二、參保狀態(tài)要求
| 參保類(lèi)型 | 連續(xù)繳納年限 | 異地備案要求 |
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| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 連續(xù)繳納滿2年 | 需提前辦理醫(yī)保備案 |
| 職工醫(yī)保 | 連續(xù)繳納滿6個(gè)月 | 部分城市免備案 |
三、病情認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 1.疾病類(lèi)型精準(zhǔn)匹配需屬于國(guó)家規(guī)定的58種門(mén)診特殊慢性病范圍，以《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2025版）》等最新醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。典型案例：張女士因類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎申請(qǐng)被拒，補(bǔ)交關(guān)節(jié)超聲報(bào)告后通過(guò)。
- 2.醫(yī)療記錄完整閉環(huán)需提供三級(jí)醫(yī)院近2年內(nèi)的完整病歷（門(mén)診+住院）、診斷證明書(shū)（加蓋醫(yī)院專(zhuān)用章）、病理報(bào)告/影像學(xué)報(bào)告、用藥記錄、至少3次復(fù)診記錄。
- 3.病情嚴(yán)重程度分級(jí)以糖尿病為例：需滿足“合并視網(wǎng)膜病變Ⅱ期以上”或“糖尿病腎?、笃凇钡染唧w標(biāo)準(zhǔn)。
- 4.治療方案規(guī)范化需提交由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生制定的治療方案，且用藥需在《國(guó)家基本藥物目錄》范圍內(nèi)（特殊情形可申請(qǐng)?zhí)厮帉徟?/li>
四、申請(qǐng)材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體內(nèi)容 | 提交方式 |
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| 基礎(chǔ)材料 | 身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件 | 線上/線下 |
| 醫(yī)療證明 | 診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告（需彩色原件） | 線上上傳掃描件/線下提交原件 |
| 特殊材料 | 《門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（需醫(yī)院蓋章）、治療方案 | 線下提交 |
五、辦理流程
| 辦理方式 | 具體步驟 | 審核時(shí)間 |
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| 線上申請(qǐng) | 通過(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦蚧駻PP提交材料 | 5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果 |
| 線下申請(qǐng) | 攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/td> | 3個(gè)工作日 |
六、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
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| 職工醫(yī)保 | 70%-90%（分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)） | 100-300元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 50%-70%（分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)） | 200-500元 |
參保人員可登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”查詢病種范圍，并通過(guò)“醫(yī)保電子憑證”小程序完成材料提交。異地居住參保人員需辦理醫(yī)保備案后申請(qǐng)，認(rèn)定通過(guò)后即可享受待遇 。
