200元/年起付線，報銷比例70%-85%。2025年，遼寧錦州門診慢特病費用結(jié)算方式繼續(xù)延續(xù)按病種單獨結(jié)算原則，參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的門診慢特病醫(yī)療費用，享受年度起付線、按比例報銷和支付限額等分層保障，同時支持異地直接結(jié)算，切實減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、門診慢特病費用結(jié)算基本原則
按病種單獨結(jié)算
- 門診慢特病費用需與普通門診費用分開結(jié)算，不得混合。
- 不同病種需單獨核算，確保?？顚Ｓ?/strong>。
- 輔助用藥及醫(yī)用耗材費用占比需控制在合理范圍（如透析不超過25%）。
保障范圍
- 納入國家醫(yī)保目錄和遼寧省醫(yī)保目錄的診療項目、藥品、醫(yī)用耗材等合規(guī)費用。
- 未納入保障范圍的合規(guī)費用，可按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌支付。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
- 起付線與報銷比例
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行差異化標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：
醫(yī)保類型 | 起付線（年） | 一級及以下醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級（含三甲）醫(yī)院 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 200元 | 85% | 80% | 75% |
居民醫(yī)保 | 200元 | 83% | 80% | 70% |
- 支付比例根據(jù)醫(yī)院等級遞減，鼓勵基層首診。
- 起付線為年度累計，超出部分按比例報銷。
- 支付限額
- 不同病種設(shè)置年度最高支付限額，超出部分由個人自付。
- 限額標(biāo)準(zhǔn)由錦州市醫(yī)保局根據(jù)病種治療費用動態(tài)調(diào)整。
三、異地就醫(yī)與直接結(jié)算
異地備案與結(jié)算
- 參保人辦理異地就醫(yī)備案后，可在備案地開通門診慢特病直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。
- 結(jié)算時需主動告知參保身份，使用醫(yī)保碼或社保卡直接結(jié)算。
報銷規(guī)則
- 異地就醫(yī)執(zhí)行參保地報銷比例和起付線標(biāo)準(zhǔn)。
- 未備案或未開通直接結(jié)算的，可先自費后回參保地手工報銷。
四、管理與監(jiān)督
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理
- 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和結(jié)算規(guī)定，不得超范圍收費。
- 醫(yī)保部門定期對費用結(jié)算情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
違規(guī)處理
對虛假結(jié)算、超范圍收費等違規(guī)行為，醫(yī)?；?/strong>不予支付，并依法追究責(zé)任。
2025年遼寧錦州門診慢特病費用結(jié)算方式以保障民生為核心，通過科學(xué)分層的報銷機(jī)制、便捷高效的異地結(jié)算和嚴(yán)格規(guī)范的監(jiān)督管理，全面提升參保人員醫(yī)療保障水平和就醫(yī)獲得感。
