可以報(bào)銷(xiāo)
山東臨沂康復(fù)科兒童康復(fù)費(fèi)用可納入居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，具體需根據(jù)康復(fù)類(lèi)型（門(mén)診/住院）、病種資質(zhì)及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等條件享受待遇，同時(shí)可疊加殘疾兒童康復(fù)救助項(xiàng)目減輕負(fù)擔(dān)。
一、報(bào)銷(xiāo)條件
參保要求
- 已參加臨沂市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于待遇享受期（集中繳費(fèi)期為每年9-12月，待遇期為次年1-12月）。
- 未在集中繳費(fèi)期參保的，補(bǔ)繳后設(shè)置3個(gè)月等待期（困難群體除外）。
病種與資質(zhì)
- 0-6周歲兒童：需提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的康復(fù)治療診斷證明（如腦癱、孤獨(dú)癥、聽(tīng)力/肢體殘疾等）。
- 7-17周歲兒童：需持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，且符合康復(fù)適應(yīng)癥。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
需在臨沂市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如臨沂市康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)科）接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）門(mén)診康復(fù)報(bào)銷(xiāo)
| 項(xiàng)目 | 門(mén)診慢性病 | 門(mén)診特殊病 |
|---|---|---|
| 覆蓋病種 | 智力障礙、孤獨(dú)癥等 | 腦癱、嚴(yán)重肢體殘疾等 |
| 起付線 | 500元/年（年度累計(jì)） | 500元/年（嚴(yán)重精神障礙無(wú)起付線） |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 60% | 70% |
| 年度限額 | 8000元 | 與住院合并計(jì)算（最高15萬(wàn)元） |
（二）住院康復(fù)報(bào)銷(xiāo)
| 醫(yī)院級(jí)別 | 起付線（首次住院） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 二次住院起付線 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 200元 | 80% | 100元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 400元 | 75% | 200元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 800元 | 65% | 400元 |
| 年度限額 | 15萬(wàn)元（與門(mén)診特殊病合并） | - | - |
（三）殘疾兒童康復(fù)救助疊加
0-17周歲殘疾兒童可申請(qǐng)康復(fù)訓(xùn)練補(bǔ)貼：每人每月1500元（每年10個(gè)月），另發(fā)放送訓(xùn)補(bǔ)貼300元/月，與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)不沖突。
三、報(bào)銷(xiāo)流程
資格認(rèn)定
- 線上：通過(guò)“臨沂醫(yī)保”微信/支付寶小程序提交診斷證明、病歷、殘疾證等材料，申請(qǐng)門(mén)診慢特病資格。
- 線下：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理，材料齊全的即時(shí)辦結(jié)。
就醫(yī)結(jié)算
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：憑社保卡/醫(yī)保電子憑證就診，符合報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用實(shí)時(shí)扣除，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案（省內(nèi)免備案），報(bào)銷(xiāo)比例按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，個(gè)人先自付10%。
手工報(bào)銷(xiāo)
因急診、系統(tǒng)故障等未直接結(jié)算的，需在費(fèi)用發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件等材料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口，審核通過(guò)后撥付至個(gè)人賬戶。
四、注意事項(xiàng)
定點(diǎn)管理
門(mén)診慢特病患者需選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（多病種可選2家），年度內(nèi)可變更1次，變更后次月生效。
費(fèi)用范圍
報(bào)銷(xiāo)僅限醫(yī)保目錄內(nèi)康復(fù)項(xiàng)目（如運(yùn)動(dòng)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練等），自費(fèi)項(xiàng)目（如輔助器具定制）需個(gè)人承擔(dān)。
救助申請(qǐng)
殘疾兒童可同時(shí)通過(guò)“中國(guó)殘疾人服務(wù)平臺(tái)”申請(qǐng)康復(fù)救助項(xiàng)目，補(bǔ)貼資金直接撥付至機(jī)構(gòu)，減少個(gè)人墊付壓力。
兒童康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需以參保為前提，并結(jié)合病種類(lèi)型選擇門(mén)診或住院待遇，建議優(yōu)先通過(guò)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，并主動(dòng)申請(qǐng)殘疾兒童專項(xiàng)救助，以最大化減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體政策可通過(guò)“臨沂醫(yī)?！毙〕绦蚧驌艽虍?dāng)?shù)蒯t(yī)保熱線查詢。
