年度最高支付限額380元-13萬元，家庭賬戶資金可共享8類親屬使用
2025年寧夏石嘴山醫(yī)保門診共濟政策通過“大共濟”（統(tǒng)籌基金報銷）與“小共濟”（家庭賬戶共享）雙重機制，擴大門診費用報銷范圍，提升個人賬戶資金使用效率，覆蓋普通門診、慢特病及“雙通道”藥品，同時允許職工醫(yī)保參保人授權(quán)配偶、父母、子女等近親屬使用個人賬戶資金支付醫(yī)療費用，切實減輕家庭醫(yī)療負擔。
一、政策核心機制
1. 門診統(tǒng)籌保障（大共濟）
- 普通門診報銷：不設(shè)起付線，基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報銷比例60%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室70%，年度最高支付限額380元（含一般診療費及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費）。
- 門診慢特病保障：覆蓋39種病種，起付線500元，政策范圍內(nèi)報銷比例60%，其中高血壓、糖尿病在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)取消起付線，500元以內(nèi)費用按50%報銷，500元以上按60%報銷。
- “雙通道”藥品保障：職工醫(yī)保報銷比例75%，起付線500元/年（與門診慢特病合并計算），可通過定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店購買談判藥品。
2. 家庭賬戶共濟（小共濟）
- 賬戶共享范圍：職工醫(yī)保個人賬戶資金可授權(quán)配偶、父母、子女、兄弟姐妹等8類家庭成員使用，支付其門診、住院自費部分及“寧夏醫(yī)惠?！北ＹM。
- 資金使用效率：2025年石嘴山累計192.63萬人次實現(xiàn)家庭共濟，資金規(guī)模超2.08億元，激活沉淀賬戶資金。
二、報銷比例與待遇標準
| 保障類型 | 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 報銷比例 | 年度限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
| 普通門診（居民） | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 60% | 380元 | 無 |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室 | 70% | 380元 | 無 | |
| 門診慢特病 | 各級定點醫(yī)療機構(gòu) | 60%（“兩病”50%-60%） | 13萬元（部分病種） | 500元 |
| 職工普通門診 | 一級及以下醫(yī)院 | 在職75%/退休80% | 2000-5000元 | 500元（合并計算） |
| 三級醫(yī)院 | 在職60%/退休65% | 2000-5000元 | 500元（合并計算） | |
| “雙通道”藥品 | 定點醫(yī)藥機構(gòu) | 職工75%/居民60% | 按病種限額 | 500元（合并計算） |
三、適用范圍與操作流程
1. 適用人群與場景
- 參保類型：職工醫(yī)保參保人可發(fā)起家庭共濟，居民醫(yī)保參保人僅限使用他人共濟資金。
- 支付范圍：覆蓋門診診療、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費用，支持區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)及藥店使用，跨省異地就醫(yī)需提前備案。
2. 綁定與使用流程
- 線上綁定：通過“我的寧夏”APP進入“醫(yī)療服務(wù)→門診共濟”模塊，填寫家庭成員信息并完成電子簽名，實時生效。
- 線下辦理：攜帶身份證、社?？ㄖ潦焐结t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理。
- 結(jié)算方式：綁定后，家庭成員持本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點機構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動從主賬戶扣款。
四、注意事項
- 綁定時效性：親屬關(guān)系需在費用發(fā)生前綁定，否則無法追溯報銷。
- 異地就醫(yī)規(guī)則：跨省門診需通過“國家異地就醫(yī)備案小程序”備案，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，首批試點含寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院等18家三級醫(yī)院。
- 資金安全：個人賬戶轉(zhuǎn)賬需確認收款人信息，一旦劃轉(zhuǎn)不可撤回，可通過“我的寧夏”APP查詢余額及消費明細。
2025年寧夏石嘴山醫(yī)保門診共濟政策通過統(tǒng)籌基金與家庭賬戶的雙重保障，既提升了門診費用報銷力度，又實現(xiàn)了醫(yī)保資金家庭內(nèi)互助，尤其惠及老年人、慢性病患者及多子女家庭。參保人可通過線上渠道快速綁定家庭成員，充分利用政策紅利降低醫(yī)療支出壓力。
