34種
2025年福建龍巖兒童特殊門診病種范圍執(zhí)行《福建省居民醫(yī)保門診特殊病種種類》及龍巖市增補(bǔ)目錄，共涵蓋34種疾病，覆蓋惡性腫瘤、先天性疾病、精神障礙、慢性病等兒童高發(fā)疾病類型，參保兒童可憑二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明申請(qǐng)待遇，減輕長期門診治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、病種分類及核心覆蓋范圍
1. 惡性腫瘤及重大疾病類
- 具體病種：惡性腫瘤門診化療/放療/靶向治療、白血病、再生障礙性貧血、重型地中海貧血、血友病。
- 兒童適配場景：需長期門診放化療、造血干細(xì)胞移植后抗排異治療等。
2. 先天性及發(fā)育障礙類
- 具體病種：兒童先天性心臟病（含介入治療）、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、兒童腦癱、孤獨(dú)癥譜系障礙、智力障礙、苯丙酮尿癥、生長激素缺乏癥。
- 核心特點(diǎn)：覆蓋0-18歲兒童先天結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)發(fā)育障礙及遺傳代謝性疾病。
3. 慢性病及器官功能障礙類
- 具體病種：糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、支氣管哮喘（中重度）、癲癇、兒童腎病綜合征、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。
- 治療要求：需連續(xù)用藥或定期檢查（如血糖監(jiān)測、肺功能評(píng)估）超3個(gè)月。
4. 精神心理及行為障礙類
- 具體病種：精神分裂癥、雙相情感障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）、兒童情緒障礙。
- 政策支持：含藥物治療、心理干預(yù)及行為矯正等門診服務(wù)。
5. 意外傷害及其他類
- 具體病種：學(xué)生意外傷害（限門診急診治療）、嚴(yán)重?zé)齻祻?fù)期）、塵肺病（罕見兒童病例）。
- 限定條件：學(xué)生意外傷害需提供學(xué)校證明，報(bào)銷范圍含骨折固定、傷口處理等急診項(xiàng)目。
二、待遇政策及保障標(biāo)準(zhǔn)
1. 醫(yī)保類型差異
| 參保類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 定點(diǎn)要求 |
|---|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 300元 | 一級(jí)醫(yī)院90%、三級(jí)70% | 1.5萬-2.4萬元 | 需選定市內(nèi)1-2家定點(diǎn)醫(yī)院 |
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 700元 | 一級(jí)醫(yī)院92%、三級(jí)85% | 與住院共用30萬元 | 支持家庭共濟(jì)賬戶支付自付部分 |
2. 兒童專屬保障政策
- 新生兒待遇：出生90天內(nèi)參保，自出生日起享受特殊門診待遇，無需等待期。
- 康復(fù)治療補(bǔ)貼：腦癱、孤獨(dú)癥等病種年度限額2.4萬元，涵蓋物理治療、作業(yè)治療、言語訓(xùn)練。
- “兩病”專項(xiàng)政策：高血壓、糖尿病患兒門診用藥報(bào)銷60%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥免起付線。
三、申請(qǐng)流程及材料要求
1. 線上申請(qǐng)
- 入口：閩政通APP“醫(yī)保服務(wù)-門診慢特病申請(qǐng)”或“龍巖醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)。
- 材料：電子病歷（出院小結(jié)/檢查報(bào)告）、《門診特殊病種認(rèn)定表》（醫(yī)院蓋章）、監(jiān)護(hù)人身份證及社保卡。
2. 線下申請(qǐng)
- 地點(diǎn)：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或參保地醫(yī)保中心。
- 材料：紙質(zhì)病歷、疾病診斷證明（需副主任醫(yī)師簽字）、戶口本（證明監(jiān)護(hù)關(guān)系）。
3. 審核與生效
- 時(shí)限：線上申請(qǐng)3個(gè)工作日內(nèi)審核，線下5個(gè)工作日反饋結(jié)果。
- 有效期：認(rèn)定后長期有效，無需年度復(fù)審；病情變化可申請(qǐng)病種變更。
四、注意事項(xiàng)
- 就醫(yī)管理：需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，跨省就醫(yī)需提前備案，僅高血壓、糖尿病等5類病種支持跨省直接結(jié)算。
- 結(jié)算規(guī)則：不同病種分開處方、單獨(dú)結(jié)算；檢查項(xiàng)目需與病種直接相關(guān)（如腫瘤患者CT檢查可報(bào)，常規(guī)體檢項(xiàng)目不可報(bào)）。
- 家庭共濟(jì)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可支付子女門診自付費(fèi)用，通過“閩政通-家庭共濟(jì)”模塊綁定親情關(guān)系即可使用。
2025年龍巖兒童特殊門診政策通過病種擴(kuò)容、待遇傾斜、流程簡化三大舉措，實(shí)現(xiàn)對(duì)兒童重大疾病、慢性病及發(fā)育障礙的全周期保障。家長可通過線上渠道快速申請(qǐng)，結(jié)合家庭共濟(jì)政策進(jìn)一步降低自付壓力，確保患病兒童得到規(guī)范、可持續(xù)的門診治療支持。
