38種疾病范圍、參保狀態(tài)正常、二級及以上醫(yī)院診斷證明

2025年廣西北海門診慢特病辦理需同時滿足參保類型、病種范圍及診斷材料三大核心條件：即北海市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，確診為廣西統(tǒng)一規(guī)定的38種門診慢特病之一，并提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年內(nèi)的住院/門診病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料，通過線上或線下渠道提交申請后，經(jīng)審核通過即可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

一、核心辦理?xiàng)l件

1. 參保資格要求

• 身份類型：北海市職工醫(yī)保（在職/退休）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保人員，不含停保、斷保狀態(tài)。
• 異地參保：非北海戶籍參保人需滿足醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿3年（特殊病種如惡性腫瘤除外）。

2. 病種范圍與分類

覆蓋38種疾病，分為慢性病與特殊疾病兩類，部分病種如下：

3. 診斷材料標(biāo)準(zhǔn)

• 基礎(chǔ)材料：本人身份證/社保卡、醫(yī)保電子憑證、《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申請表》。
• 醫(yī)學(xué)證明：二級及以上醫(yī)院出具的住院病歷（首頁、出院小結(jié)）、檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告、血糖檢測單），需含醫(yī)院公章或電子簽章，有效期為近2年內(nèi)。
• 特殊病種補(bǔ)充材料：惡性腫瘤需提供病理診斷報(bào)告；器官移植需手術(shù)記錄及抗排異用藥方案。

二、辦理渠道與流程

1. 線上辦理（推薦）

• 平臺入口：

  • 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP：首頁→“業(yè)務(wù)辦理”→“門診特殊病種申請”
  • 廣西醫(yī)保APP/微信公眾號：首頁→“在線辦理”→“門診特病待遇認(rèn)定”
  • 廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳：官網(wǎng)（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/）→“門診特殊慢性病”

• 操作步驟：

  1. 實(shí)名注冊登錄（身份證/人臉識別驗(yàn)證）；
  2. 上傳材料（身份證、申請表、病歷掃描件）；
  3. 提交后通過“我的辦件”查詢進(jìn)度，1-5個工作日內(nèi)短信反饋結(jié)果。

2. 線下辦理

• 渠道選擇：
  • 醫(yī)保窗口：北海市各級政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦窗口（如北海大道177號政務(wù)服務(wù)中心），即時受理，最長審核時限20個工作日。
  • 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：就診醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧希ㄈ绫焙Ｊ腥嗣襻t(yī)院、合浦縣人民醫(yī)院），由醫(yī)院代為上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)

1. 報(bào)銷比例與自付規(guī)則

• 職工醫(yī)保：腎透析、惡性腫瘤等特殊病種報(bào)銷比例在職85%、退休92%；慢性病按省級統(tǒng)一比例（60%-75%）。
• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%（乙類藥品自付10%），最多可申報(bào)3種病種，每增加1種限額增加300元。
• 特殊人群：低保、特困人員自付比例降至10%，免除起付線。

2. 辦理注意事項(xiàng)

• 材料時效：病歷、檢查報(bào)告需在近2年內(nèi)出具，過期需重新檢查；
• 定點(diǎn)就醫(yī)：待遇生效后需在北海市門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需提前辦理備案；
• 動態(tài)調(diào)整：每年6月、12月更新病種目錄，新增病種（如CAR-T療法）實(shí)行“隨批隨納”機(jī)制。

符合條件的參保人可根據(jù)自身病情準(zhǔn)備材料，優(yōu)先通過“廣西醫(yī)保APP”等線上渠道辦理，減少跑腿時間。審核通過后，待遇自次月起生效，可在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算門診費(fèi)用，切實(shí)降低慢特病治療負(fù)擔(dān)。