16 種特殊疾病納入保障范圍，報銷比例分級，部分特殊群體有傾斜。
2025 年，浙江杭州針對學(xué)生兒童特殊病種推出了一系列特殊待遇，旨在減輕患有特殊疾病的學(xué)生兒童家庭的醫(yī)療負擔(dān)。這些政策涵蓋了特殊病種的認定、報銷待遇以及相關(guān)保障措施等方面。
一、特殊病種范圍
2024 年 1 月 20 日起，浙江省統(tǒng)一特殊病種范圍，杭州市也據(jù)此執(zhí)行。在第一批省特殊病種范圍中，與學(xué)生兒童相關(guān)的常見特殊病種如下：
- 惡性腫瘤：包括各類兒童惡性腫瘤，如白血病、神經(jīng)母細胞瘤等。這是嚴重威脅兒童健康的重大疾病，治療周期長、費用高。
- 血友病：一種遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，兒童患者需要長期治療和預(yù)防出血。
- 再生障礙性貧血：骨髓造血功能衰竭導(dǎo)致的貧血疾病，多見于兒童和青壯年。
- 兒童孤獨癥：屬于廣泛性發(fā)育障礙，對兒童的社交、溝通等能力有嚴重影響，需要長期康復(fù)治療。
- 癲癇：一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在兒童中并不少見，部分患兒需要長期藥物控制發(fā)作。
- 腦癱：由于出生前、出生時或出生后一個月內(nèi)，大腦尚未發(fā)育成熟階段，受到非進行性腦損傷所致的以姿勢和運動功能障礙為主的綜合征。
- 糖尿病胰島素治療：1 型糖尿病在兒童中較為常見，患者需依賴胰島素維持血糖水平。
二、報銷待遇
- 報銷比例：
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一個結(jié)算年度內(nèi)，參保學(xué)生兒童發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費用，參照統(tǒng)籌地區(qū)住院待遇規(guī)定予以保障。例如在一些費用報銷中，扣除相應(yīng)的起付線等后，報銷比例可達 60%-80% 。但不同病種在具體報銷比例上可能存在差異，如尿毒癥透析等費用較高的特殊病種，報銷比例可能相對更高，可達 80% 左右。
- 職工醫(yī)保家庭共濟：若學(xué)生兒童的父母等直系親屬參加了職工醫(yī)保，可通過家庭共濟的方式，使用職工醫(yī)保個人賬戶資金支付學(xué)生兒童特殊病種的醫(yī)療費用。這在一定程度上也提高了費用的支付能力。
- 起付標準：特殊病種門診醫(yī)療費按住院醫(yī)療費結(jié)算，但不設(shè)住院起付標準。這相較于普通門診報銷，大大降低了學(xué)生兒童家庭的醫(yī)療費用支出壓力。例如，在普通門診就醫(yī)時，可能需要先達到一定的起付金額后才能進行報銷，而特殊病種門診則無需考慮這一起付門檻，費用可直接按相應(yīng)比例報銷。
- 雙通道藥品結(jié)算：因疾病治療需要使用雙通道藥品的，可在 “雙通道” 定點零售藥店按特殊病種門診待遇結(jié)算購藥費用。這為學(xué)生兒童獲取特殊藥品提供了更便捷的途徑，同時也保障了購藥費用能得到合理報銷。例如，某些治療罕見病的特效藥品，通過 “雙通道” 機制，在定點零售藥店購買也能享受與醫(yī)院門診相同的報銷待遇。
三、特殊保障措施
- 醫(yī)療救助：
- 對于符合條件的困難家庭學(xué)生兒童，如持有有效期內(nèi)杭州市民政、殘聯(lián)部門核發(fā)的《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員及其子女，在享受基本醫(yī)保、大病保險后，個人承擔(dān)的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，還可納入醫(yī)療救助范圍。例如，《最低生活保障家庭證》持有者，其特殊病種醫(yī)療費用在經(jīng)過基本醫(yī)保和大病保險報銷后，剩余個人承擔(dān)部分可按 80% 的比例進行醫(yī)療救助，年度救助限額為 15 萬元（其中普通門診費用年度救助限額為 2 萬元） 。
- 新認定的因病納入低保、低邊的支出型困難人員，其被認定前 6 個月政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用也納入醫(yī)療救助范圍，這在一定程度上減輕了家庭因突發(fā)重大疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟負擔(dān)。
- “添翼計劃” ：杭州市深入實施 “添翼計劃”，其中杭州市戶籍范圍內(nèi)患重病或罕見病或孤獨癥兒童，若其自負醫(yī)療、康復(fù)費用支出超 5 萬元 / 年或單親家庭、由親屬照護等存在實際監(jiān)護不足問題的兒童，可向市兒童福利院等機構(gòu)申請。該計劃依托市兒童福利機構(gòu)（未成年人救助保護機構(gòu)）設(shè)施設(shè)備和專業(yè)人才等資源優(yōu)勢，為這些兒童提供階段性養(yǎng)育、康復(fù)和心理關(guān)愛等服務(wù)，包括功能評估、綜合康復(fù)、集中養(yǎng)育等十項服務(wù)內(nèi)容 。
- 門診慢特病待遇認定便捷化：
- 部分特殊病種實行無感備案。如兒童孤獨癥、癲癇、腦癱等，參保學(xué)生兒童在省內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，由醫(yī)療機構(gòu)上傳的疾病診斷后在智慧醫(yī)保核心系統(tǒng)自動生成有效特病備案記錄，無需家長再額外進行繁瑣的備案手續(xù)。
- 糖尿病胰島素治療實行免備案直接結(jié)算。主診斷為糖尿病，普通門診結(jié)算時，智慧醫(yī)保系統(tǒng)會根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上傳糖尿病胰島素治療明細（如注射針頭、胰島素用藥、注射費等項目）自動按照門診特殊病種結(jié)算，剩余費用按照普通門診結(jié)算，零星報銷與直接結(jié)算支付方式一致 。
杭州市在學(xué)生兒童特殊病種保障方面，通過明確病種范圍、提高報銷待遇以及實施多種特殊保障措施，構(gòu)建了較為完善的醫(yī)療保障體系，以減輕患病學(xué)生兒童家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，保障患病學(xué)生兒童能得到及時有效的治療和康復(fù)服務(wù) 。
