按病種付費為主，輔以按人頭、按項目、按床日等多種結算方式
2025年，山東淄博針對門診特殊病種的費用結算方式，主要推行以按病種付費為核心的多元復合支付模式，同時根據具體情況輔以按人頭付費、按項目付費及按床日付費等方式，旨在提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參?；颊叽?。具體門診慢特病的政策范圍內報銷比例，在職職工為70%、退休人員為80%，其他特殊病種按相關文件規(guī)定執(zhí)行 。
一、 主要結算方式詳解
按病種付費（核心方式） 此方式是2025年淄博醫(yī)保改革的重點方向，旨在探索建立覆蓋門診統(tǒng)籌和門診慢特病的按病種付費結算機制 。醫(yī)保部門會為特定病種設定一個打包付費標準，醫(yī)療機構在提供該病種服務時，醫(yī)保按此標準支付，結余留用、超支不補（或部分分擔），以此激勵醫(yī)院控制成本、提高效率。這種方式適用于診斷明確、治療路徑清晰的門診特殊病種。
按人頭付費 對于門診統(tǒng)籌和門診慢性病服務，主要采用按人頭付費的方式 。醫(yī)保機構根據簽約管理的參保人數量，按人頭向定點醫(yī)療機構支付定額費用，由醫(yī)療機構負責提供約定范圍內的醫(yī)療服務。這種方式鼓勵醫(yī)療機構做好預防保健和健康管理，控制不必要的醫(yī)療支出。
按項目付費（特定情形） 并非所有情況都適用打包付費。對于急診轉住院中急診部分費用、優(yōu)撫人員費用等特殊情況，仍采取傳統(tǒng)的按項目付費結算方式 。即根據實際發(fā)生的醫(yī)療服務項目（如檢查、藥品、治療等）及其單價進行累加結算。這種方式靈活性高，但需加強監(jiān)管以防過度醫(yī)療。
按床日付費（特定服務） 雖然主要針對住院服務，如精神疾病、安寧療護等長期住院患者 ，但其理念也可能延伸至部分需要長期、規(guī)律門診治療的特殊病種管理中。按床日付費是根據患者住院天數，按預先設定的日均費用標準進行支付。
下表對比了不同結算方式的特點與適用場景：
結算方式 | 核心特點 | 主要適用場景 | 優(yōu)勢 | 潛在挑戰(zhàn) |
|---|---|---|---|---|
按病種付費 | 為特定病種設定打包付費標準 | 診斷明確、治療路徑清晰的門診特殊病種 | 控費效果好，激勵效率提升 | 病種分組與定價需科學精準 |
按人頭付費 | 按簽約管理的參保人數量支付定額 | 門診統(tǒng)籌、門診慢性病的長期管理 | 鼓勵預防保健，控制總成本 | 需防范服務不足 |
按項目付費 | 根據實際發(fā)生的項目及單價累加結算 | 急診部分、優(yōu)撫人員等特殊情形 | 靈活性高，適應復雜情況 | 易導致過度醫(yī)療，控費難 |
按床日付費 | 根據服務天數按日均標準支付 | 長期住院（如精神疾病、安寧療護），或部分長期門診 | 適合長期、規(guī)律性服務 | 可能延長服務天數 |
二、 報銷比例與待遇保障
明確報銷比例 對于納入支付管理的門診慢特病，其政策范圍內的醫(yī)療費用報銷比例有明確規(guī)定：在職職工報銷比例為70%，退休人員報銷比例為80% 。這確保了不同參保群體的基本醫(yī)療待遇。
特殊病種規(guī)定 除常規(guī)慢特病外，其他特殊病種的報銷政策需遵循相關專門文件的規(guī)定 。對于部分病種，其發(fā)生的醫(yī)療費用可能不受普通限額限制，而是按照針對該病種的特殊規(guī)定執(zhí)行，以保障重癥、罕見病患者的治療需求 。
- 結算機制銜接 無論采用何種結算方式，最終目標都是確保參?；颊叩暮侠磲t(yī)療需求得到滿足，待遇不因支付方式改革而降低。醫(yī)療機構與醫(yī)保的結算機制改革，旨在優(yōu)化資源配置，其成效最終應體現在患者獲得更優(yōu)質、更可負擔的醫(yī)療服務上。
山東淄博在2025年對門診特殊病種費用結算方式的改革，通過構建以按病種付費為主體、多種方式并存的復合支付體系，力求在保障參保人待遇、控制醫(yī)療費用不合理增長與提升醫(yī)療服務效率之間取得平衡，為患者提供更可持續(xù)的醫(yī)療保障。
