68種病種、報(bào)銷(xiāo)比例70%-90%、不設(shè)起付線、封頂線最高80000元
2025年甘肅酒泉實(shí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診特殊病種政策,涵蓋68種慢性特殊疾病,職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%(重特大疾病90%),居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例70%(重特大疾病80%),均不設(shè)起付線,年度封頂線按病種設(shè)定,最高可達(dá)80000元,參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可享受“一站式”結(jié)算,異地就醫(yī)需備案后直接結(jié)算或回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
一、病種范圍與認(rèn)定
- 病種分類(lèi):門(mén)診特殊病種分為Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi),Ⅰ類(lèi)為全省統(tǒng)一的63種病種,Ⅱ類(lèi)為酒泉市根據(jù)地方疾病譜選定的5種病種(如女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等),共計(jì)68種。
- 認(rèn)定條件:參保人員需持相關(guān)病歷資料和社???/strong>復(fù)印件,向市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào),經(jīng)鑒定符合條件后即可享受待遇。
- 復(fù)審與變更:部分病種需定期復(fù)審,年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可申請(qǐng)變更,重特大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血友病等)當(dāng)年不可變更。
病種類(lèi)型 | 病種數(shù)量 | 認(rèn)定方式 | 復(fù)審要求 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類(lèi)病種 | 63種 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定 | 部分病種需定期復(fù)審 |
Ⅱ類(lèi)病種 | 5種 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定 | 部分病種需定期復(fù)審 |
二、費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷(xiāo)比例:職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)85%,居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%;10種重特大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、白血病等)職工報(bào)銷(xiāo)90%、居民報(bào)銷(xiāo)80%。
- 封頂線:按病種分別設(shè)定,最高80000元,僅當(dāng)年使用,不可結(jié)轉(zhuǎn)。
- 多病種申報(bào):可同時(shí)申報(bào)兩種病種,年度累計(jì)封頂線為兩個(gè)病種中最高限額與500元之和。
參保類(lèi)型 | 普通病種報(bào)銷(xiāo)比例 | 重特大疾病報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度封頂線 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 85% | 90% | 按病種設(shè)定,最高8萬(wàn) |
居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 按病種設(shè)定,最高8萬(wàn) |
三、結(jié)算流程與方式
- 本地結(jié)算:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥,持社???/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算,個(gè)人僅支付自付部分。
- 長(zhǎng)處方管理:病情穩(wěn)定者可單次開(kāi)具不超過(guò)12周用藥量,異地居住或行動(dòng)不便者可酌情放寬。
- 費(fèi)用范圍:僅限與門(mén)診特殊病種相關(guān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,包括藥品、檢查、治療等。
結(jié)算方式 | 適用場(chǎng)景 | 所需材料 | 特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
本地直接結(jié)算 | 市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 社???醫(yī)保電子憑證 | 即時(shí)結(jié)算,便捷高效 |
長(zhǎng)處方購(gòu)藥 | 病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期用藥 | 醫(yī)生評(píng)估后開(kāi)具處方 | 減少往返,提升便利性 |
四、異地就醫(yī)與特殊情況處理
- 異地備案:通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或甘肅省醫(yī)療保障局小程序備案,備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算。
- 手工報(bào)銷(xiāo):未直接結(jié)算的,需全額墊付費(fèi)用,持發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
- 特殊情況:醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí),待遇限額按剩余月份計(jì)算;斷保后重新參保需等待3個(gè)月方可享受待遇。
異地類(lèi)型 | 結(jié)算方式 | 備案渠道 | 報(bào)銷(xiāo)時(shí)限 |
|---|---|---|---|
異地直接結(jié)算 | 備案后即時(shí)結(jié)算 | 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等 | 無(wú)需墊付,即時(shí)結(jié)算 |
異地手工報(bào)銷(xiāo) | 墊付后回參保地報(bào)銷(xiāo) | 無(wú)需備案 | 費(fèi)用發(fā)生后1年內(nèi)申報(bào) |
2025年甘肅酒泉的門(mén)診特殊病種政策通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化結(jié)算流程,有效減輕了參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān),特別是對(duì)重特大疾病患者和高齡、行動(dòng)不便群體提供了更加人性化的保障,體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和可及性。