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2025年甘肅酒泉門(mén)診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式

68種病種、報(bào)銷(xiāo)比例70%-90%、不設(shè)起付線、封頂線最高80000元

2025年甘肅酒泉實(shí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診特殊病種政策,涵蓋68種慢性特殊疾病,職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%(重特大疾病90%),居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例70%(重特大疾病80%),均不設(shè)起付線,年度封頂線按病種設(shè)定,最高可達(dá)80000元,參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可享受“一站式”結(jié)算,異地就醫(yī)需備案后直接結(jié)算或回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。

一、病種范圍與認(rèn)定

  1. 病種分類(lèi):門(mén)診特殊病種分為Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi),Ⅰ類(lèi)為全省統(tǒng)一的63種病種,Ⅱ類(lèi)為酒泉市根據(jù)地方疾病譜選定的5種病種(如女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等),共計(jì)68種。
  2. 認(rèn)定條件:參保人員需持相關(guān)病歷資料社???/strong>復(fù)印件,向市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào),經(jīng)鑒定符合條件后即可享受待遇。
  3. 復(fù)審與變更:部分病種需定期復(fù)審,年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可申請(qǐng)變更,重特大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血友病等)當(dāng)年不可變更。

病種類(lèi)型

病種數(shù)量

認(rèn)定方式

復(fù)審要求

Ⅰ類(lèi)病種

63種

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定

部分病種需定期復(fù)審

Ⅱ類(lèi)病種

5種

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定

部分病種需定期復(fù)審

二、費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

  1. 報(bào)銷(xiāo)比例職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)85%,居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%;10種重特大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、白血病等)職工報(bào)銷(xiāo)90%、居民報(bào)銷(xiāo)80%。
  2. 封頂線:按病種分別設(shè)定,最高80000元,僅當(dāng)年使用,不可結(jié)轉(zhuǎn)。
  3. 多病種申報(bào):可同時(shí)申報(bào)兩種病種,年度累計(jì)封頂線為兩個(gè)病種中最高限額與500元之和。

參保類(lèi)型

普通病種報(bào)銷(xiāo)比例

重特大疾病報(bào)銷(xiāo)比例

年度封頂線

職工醫(yī)保

85%

90%

按病種設(shè)定,最高8萬(wàn)

居民醫(yī)保

70%

80%

按病種設(shè)定,最高8萬(wàn)

三、結(jié)算流程與方式

  1. 本地結(jié)算:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥,持社???/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算,個(gè)人僅支付自付部分。
  2. 長(zhǎng)處方管理:病情穩(wěn)定者可單次開(kāi)具不超過(guò)12周用藥量,異地居住或行動(dòng)不便者可酌情放寬。
  3. 費(fèi)用范圍:僅限與門(mén)診特殊病種相關(guān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,包括藥品、檢查、治療等。

結(jié)算方式

適用場(chǎng)景

所需材料

特點(diǎn)

本地直接結(jié)算

市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

社???醫(yī)保電子憑證

即時(shí)結(jié)算,便捷高效

長(zhǎng)處方購(gòu)藥

病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期用藥

醫(yī)生評(píng)估后開(kāi)具處方

減少往返,提升便利性

四、異地就醫(yī)與特殊情況處理

  1. 異地備案:通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP甘肅省醫(yī)療保障局小程序備案,備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算。
  2. 手工報(bào)銷(xiāo):未直接結(jié)算的,需全額墊付費(fèi)用,持發(fā)票費(fèi)用明細(xì)清單回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
  3. 特殊情況醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí),待遇限額按剩余月份計(jì)算;斷保后重新參保需等待3個(gè)月方可享受待遇。

異地類(lèi)型

結(jié)算方式

備案渠道

報(bào)銷(xiāo)時(shí)限

異地直接結(jié)算

備案后即時(shí)結(jié)算

國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等

無(wú)需墊付,即時(shí)結(jié)算

異地手工報(bào)銷(xiāo)

墊付后回參保地報(bào)銷(xiāo)

無(wú)需備案

費(fèi)用發(fā)生后1年內(nèi)申報(bào)

2025年甘肅酒泉門(mén)診特殊病種政策通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化結(jié)算流程,有效減輕了參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān),特別是對(duì)重特大疾病患者和高齡、行動(dòng)不便群體提供了更加人性化的保障,體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和可及性。

提示:本內(nèi)容不能代替面診,如有不適請(qǐng)盡快就醫(yī)。
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