58種疾病納入門(mén)診特病保障范圍
2025年新疆昆玉市執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄，涵蓋需長(zhǎng)期門(mén)診治療的慢性病、特殊疾病及重大疾病，參保人員可按規(guī)定申請(qǐng)待遇。
一、病種范圍與分類(lèi)
全部門(mén)診特病目錄
- 基礎(chǔ)病種（38種）：包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等需長(zhǎng)期管理的慢性疾病。
- 特殊病種（20種）：涵蓋惡性腫瘤（放化療、靶向治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病透析、血友病、強(qiáng)直性脊柱炎等高費(fèi)用、高治療需求的重大疾病。
2025年新增跨省直接結(jié)算病種
在原5種（高血壓、糖尿病等）基礎(chǔ)上，新增慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎，跨省結(jié)算病種總數(shù)達(dá)10種。
| 病種類(lèi)型 | 代表疾病 | 年報(bào)銷(xiāo)限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)病種（慢性?。?/td> | 高血壓、糖尿病 | 3000-8000 | 70%-80% |
| 特殊病種（重大疾?。?/td> | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 8萬(wàn)-15萬(wàn) | 85%-95% |
二、辦理流程與條件
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家審核。
- 特殊病種（如惡性腫瘤）需病理報(bào)告或影像學(xué)確診證據(jù)。
申請(qǐng)渠道
- 線(xiàn)下辦理：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 線(xiàn)上辦理：通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)上傳資料，異地居住人員可遠(yuǎn)程備案。
待遇生效與復(fù)審
- 基礎(chǔ)病種：有效期3-5年，期滿(mǎn)需重新提交近1年診療記錄復(fù)審。
- 特殊病種：終身有效，但一年未使用將暫停待遇，需重新激活。
三、政策優(yōu)化亮點(diǎn)
- 取消起付線(xiàn)：門(mén)診特病治療無(wú)需累計(jì)門(mén)檻費(fèi)，直接按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 異地結(jié)算擴(kuò)圍：10種跨省病種在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 材料簡(jiǎn)化：精簡(jiǎn)重復(fù)證明，病史超3年且持續(xù)用藥者可免部分檢查。
新疆昆玉市通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、擴(kuò)大異地結(jié)算范圍、簡(jiǎn)化辦理流程，顯著提升了門(mén)診特病保障水平?；颊咝柚攸c(diǎn)關(guān)注病種分類(lèi)、材料準(zhǔn)備及待遇有效期，充分利用線(xiàn)上辦理渠道減少跑腿。重大疾病患者可享受更高報(bào)銷(xiāo)比例與限額，切實(shí)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
