憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方、在定點(diǎn)藥店購藥、按病種限額結(jié)算
在2025年，福建福州的參保人員若患有納入門診慢特病范圍的疾病，需先完成資格認(rèn)定，之后在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或在定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可直接刷卡結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分，其余按規(guī)定比例由醫(yī)?；?/strong>支付，年度內(nèi)按病種享受相應(yīng)支付限額。
一、 門診慢特病使用前的準(zhǔn)備
資格認(rèn)定流程 參保人需先申請(qǐng)門診慢特病待遇資格。通常需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專業(yè)醫(yī)師根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)填寫《門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提供病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料。材料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“閩政通”APP線上申報(bào)，經(jīng)審核通過后，資格生效，有效期一般為長期或5年，部分病種需定期復(fù)審。
病種范圍與支付標(biāo)準(zhǔn) 福州市根據(jù)省級(jí)統(tǒng)一部署，動(dòng)態(tài)調(diào)整門診慢特病病種目錄。2025年預(yù)計(jì)覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等數(shù)十種疾病。不同病種設(shè)定不同的年度支付限額和報(bào)銷比例，例如：
病種 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） 高血壓 3000 80% 70% 糖尿病 4000 80% 70% 惡性腫瘤門診治療 150000 85% 75% 尿毒癥透析 120000 90% 80% 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8000 80% 70% 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇 參保人需在醫(yī)保系統(tǒng)中選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診慢特病就診的定點(diǎn)單位。部分病種（如透析）可能指定特定醫(yī)院。選定后，原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。在非選定機(jī)構(gòu)發(fā)生的慢特病費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
二、 門診慢特病待遇的使用方式
醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診結(jié)算 患者前往已選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)生其享受門診慢特病待遇。醫(yī)生開具處方后，患者持卡在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口直接結(jié)算。系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別病種、扣除起付線（如有）、按比例報(bào)銷，并計(jì)入年度支付限額，患者僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算 對(duì)于用藥治療的慢特病患者，在選定的定點(diǎn)零售藥店購藥也可享受待遇。需憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方，在藥店刷卡結(jié)算。藥店核對(duì)處方信息、患者身份及病種資格后，按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。此方式極大方便了長期用藥患者，但必須確保處方真實(shí)有效且在有效期內(nèi)。
費(fèi)用結(jié)算與限額管理 所有符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種管理，計(jì)入該病種的年度支付限額。當(dāng)年度費(fèi)用達(dá)到限額后，超出部分需患者自費(fèi)。醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄已用額度，患者可通過“福建醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)或“閩政通”APP查詢個(gè)人賬戶余額、慢特病額度使用情況及報(bào)銷明細(xì)。
三、 注意事項(xiàng)與未來趨勢(shì)
合規(guī)用藥與診療 醫(yī)?；饍H支付與認(rèn)定病種直接相關(guān)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目。超范圍用藥、非適應(yīng)癥檢查等費(fèi)用不予報(bào)銷?；颊邞?yīng)遵從醫(yī)囑，避免重復(fù)開藥或囤積藥品，確保醫(yī)療資源合理使用。
異地就醫(yī)管理 辦理了異地安置或轉(zhuǎn)診備案的福州參保人員，在備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用，可按規(guī)定進(jìn)行直接結(jié)算或回福州報(bào)銷。未備案的異地費(fèi)用報(bào)銷比例可能降低。
政策動(dòng)態(tài)與信息化發(fā)展 2025年，福建省將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，門診慢特病的認(rèn)定、結(jié)算、查詢將更加便捷。預(yù)計(jì)“閩政通”APP將整合更多功能，實(shí)現(xiàn)線上認(rèn)定、電子處方流轉(zhuǎn)、智能提醒額度使用等，提升參保人服務(wù)體驗(yàn)。
隨著醫(yī)保制度的不斷完善，福建福州的門診慢特病保障政策將更加精準(zhǔn)、高效，通過規(guī)范使用流程、擴(kuò)大定點(diǎn)范圍、提升信息化水平，切實(shí)減輕慢性病患者的長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)保紅利更廣泛、更便捷地惠及每一位符合條件的參保人。
