70%報(bào)銷(xiāo)比例 線上處方流轉(zhuǎn)覆蓋10個(gè)病種
2025年江蘇淮安對(duì)門(mén)特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)流程進(jìn)行全面數(shù)字化升級(jí)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算與電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)的無(wú)縫對(duì)接。參保人員在備案后，可通過(guò)線上平臺(tái)或定點(diǎn)藥店直接完成醫(yī)保結(jié)算，無(wú)需墊付全額費(fèi)用。
一、資格備案與認(rèn)定
病種范圍
- 覆蓋冠心病、慢性活動(dòng)性肝炎（不含丙型肝炎）、腦血管疾病后遺癥等10類(lèi)轉(zhuǎn)為線上電子處方流轉(zhuǎn)的病種。
- 新增高血壓合并心腎并發(fā)癥、糖尿病等慢性病種，可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP線上申報(bào)。
備案流程
- 線上備案：登錄“江蘇醫(yī)保云”平臺(tái)，提交身份證、診斷證明、病歷資料，1-3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 線下備案：持二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、檢查報(bào)告單至淮安市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
| 備案方式 | 所需材料 | 審核時(shí)效 |
|---|---|---|
| 線上 | 電子診斷書(shū)、病歷影像 | 1-3日 |
| 線下 | 紙質(zhì)診斷書(shū)、檢查報(bào)告 | 即時(shí)辦理 |
二、線上購(gòu)藥流程
處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)使用
- 醫(yī)生通過(guò)醫(yī)保電子處方平臺(tái)開(kāi)具處方，自動(dòng)推送至參保人手機(jī)端及定點(diǎn)藥店。
- 參保人可選擇就近藥店，憑醫(yī)保電子憑證掃碼調(diào)取處方。
電子處方審核
藥店藥師核對(duì)處方合理性，確認(rèn)藥品屬醫(yī)保目錄內(nèi)且符合門(mén)特病種用藥范圍。
醫(yī)保即時(shí)結(jié)算
系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，個(gè)人僅支付自付部分。例：某藥品單價(jià)100元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%，自付30元。
三、線下藥店購(gòu)藥步驟
紙質(zhì)處方處理
- 非線上病種需持醫(yī)院外配處方至門(mén)特定點(diǎn)藥店，藥店掃描處方二維碼驗(yàn)證真?zhèn)巍?/li>
- 藥店留存處方原件，購(gòu)藥記錄同步上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。
結(jié)算方式
- 刷醫(yī)保卡或出示醫(yī)保電子憑證，直接抵扣報(bào)銷(xiāo)部分。
- 異地購(gòu)藥需保留發(fā)票，通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP上傳材料申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
四、費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 門(mén)特病種不設(shè)起付線，與住院費(fèi)用共用年度支付限額。
- 同時(shí)患兩種以上門(mén)特病種，僅計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 市內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)70%，乙類(lèi)藥品自付30%后按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 年度限額與住院合并計(jì)算，最高支付額根據(jù)參保類(lèi)型動(dòng)態(tài)調(diào)整。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 備注 |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 60%-70% | 退休人員+10% |
| 二級(jí) | 55%-65% | 乙類(lèi)藥自付部分另計(jì) |
2025年淮安門(mén)特病購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)實(shí)現(xiàn)全流程線上化與零墊付，參保人可通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)、即時(shí)結(jié)算等功能大幅減少跑腿次數(shù)。需特別注意病種備案時(shí)效及藥品目錄更新，定期查詢醫(yī)保平臺(tái)確保權(quán)益。
