在海南文昌，辦理門特病后，可在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并使用醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例根據(jù)參保類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同。
海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾?。ㄩT特?。┱咦?2024 年 1 月 1 日起施行，有效期 3 年，適用于城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。以下為您詳細(xì)介紹 2025 年海南文昌辦理門特病后的使用方法：
一、門特病認(rèn)定范圍
海南省醫(yī)保覆蓋 52 種門診慢性特殊疾病，如惡性腫瘤、慢性腎病、糖尿病并發(fā)癥等。只有所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍，才可申請(qǐng)?jiān)撀蕴厥饧膊〉拈T診治療，并按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。參保人員患多種符合門診慢性特殊疾病的，可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)慢性特殊疾病門診治療。
二、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求：需選擇醫(yī)保部門認(rèn)可并在醫(yī)保系統(tǒng)中備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立和符合條件的民營(yíng)醫(yī)院。其中，民營(yíng)醫(yī)院需通過醫(yī)保局年度考核（評(píng)分≥85 分）且無重大醫(yī)療事故記錄，方可申請(qǐng)門特定點(diǎn)資質(zhì)。可通過 “海南醫(yī)保信息平臺(tái)” 查詢最新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及報(bào)銷差異：
- 從業(yè)人員：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 90% 和 10%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 88% 和 12%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 85% 和 15%。未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，按照海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
- 退休人員：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 90% 和 10%；未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的退休人員，繳費(fèi)年限每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例相應(yīng)降低 3 個(gè)百分點(diǎn)。
- 城鄉(xiāng)居民：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 90% 和 10%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 75% 和 25%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 65% 和 35%。未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，按照海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
三、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與普通門診、住院合并計(jì)算。一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元。
- 支付方式：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)個(gè)人支付的，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付，使用國(guó)家談判藥品需先行自付 10%（含國(guó)家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品）。
四、購藥相關(guān)操作
- 購藥資格與條件：僅限海南省醫(yī)保局公布的特定疾病目錄內(nèi)疾病，患者需持有門特專用病歷及醫(yī)保備案證明。首次申請(qǐng)時(shí)，需提交疾病診斷書、醫(yī)?？ā⑸矸葑C至文昌市醫(yī)保服務(wù)中心審核；續(xù)期管理方面，每 1 年需重新提交近期病歷復(fù)查。
- 購藥渠道：
- 線下：可在醫(yī)院藥房，由主治醫(yī)師開具電子處方后，藥房掃碼醫(yī)保憑證，患者支付自費(fèi)部分；也可在指定藥店購藥，需確認(rèn)藥店懸掛 “門特醫(yī)保定點(diǎn)” 標(biāo)識(shí)，覆蓋文昌文城鎮(zhèn)、龍樓鎮(zhèn)等區(qū)域。
- 線上：可通過海南醫(yī)保 APP，上傳處方，選擇配送藥店，進(jìn)行醫(yī)保在線結(jié)算，藥品配送到家；復(fù)診患者還可通過文昌市人民醫(yī)院等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)在線續(xù)方。
五、異地就醫(yī)規(guī)定
若在省內(nèi)異地進(jìn)行門特購藥，可憑醫(yī)保電子憑證在?？凇⑷齺喌瘸鞘械亩c(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。但異地就醫(yī)需提前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則報(bào)銷比例降低。如未轉(zhuǎn)診，報(bào)銷比例可能僅為 40%，而辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后報(bào)銷比例降低 10% 。
在海南文昌辦理門特病后，按規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，明確報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等結(jié)算規(guī)則，通過合適渠道購藥，并注意異地就醫(yī)手續(xù)辦理，即可順利享受門特病醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
