4類核心材料

2025年河北邯鄲門特病報(bào)銷需準(zhǔn)備基礎(chǔ)申報(bào)表、醫(yī)療費(fèi)用憑證、病歷診斷證明及特殊情形附加材料，具體涵蓋以下清單：

一、基礎(chǔ)申報(bào)材料

1. 1.《醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療費(fèi)申報(bào)明細(xì)表》需填寫完整并加蓋單位公章（靈活就業(yè)人員需社區(qū)蓋章）。示例表格：項(xiàng)目?jī)?nèi)容患者信息姓名、身份證號(hào)、社?？ㄌ?hào)就醫(yī)信息醫(yī)院名稱、門診日期、費(fèi)用總額申報(bào)人簽字本人或代辦人簽名
2. 2.身份證明材料參保人身份證復(fù)印件（正反面）。社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證復(fù)印件。

二、醫(yī)療費(fèi)用證明材料

1.

門診醫(yī)療費(fèi)票據(jù)

• 必須是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正規(guī)發(fā)票（電子或紙質(zhì)）。
• 示例票據(jù)類型：

票據(jù)類型	備注
電子發(fā)票	需打印并簽字確認(rèn)
紙質(zhì)發(fā)票	需有財(cái)政監(jiān)制章

2.

處方箋
• 與票據(jù)對(duì)應(yīng)的門診處方（需醫(yī)師簽名及醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）。
• 注意： 處方需包含藥品名稱、數(shù)量、用法用量。

三、病歷及診斷材料

1.

門診病歷本
• 需包含近期診療記錄（至少半年內(nèi)）。
• 關(guān)鍵內(nèi)容： 主診醫(yī)師對(duì)門特病種的診斷記錄。

2.

特殊病門診病歷本
• 專門用于門特病治療的病歷（需有認(rèn)定機(jī)構(gòu)蓋章）。
• 示例內(nèi)容： 惡性腫瘤放化療記錄、尿毒癥透析記錄等。

3.

檢查報(bào)告復(fù)印件
• 與門特病相關(guān)的檢驗(yàn)/影像報(bào)告（如病理報(bào)告、透析記錄等）。
• 示例： 惡性腫瘤需提供術(shù)后病理報(bào)告或影像學(xué)報(bào)告。

四、特殊情況附加材料

1.

異地安置/急診材料
• 異地就醫(yī)：需提供《異地安置表》復(fù)印件。
• 急診就醫(yī)：需提供急診病歷、長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑單。

2.

特殊規(guī)定病種審批表
• 首次申報(bào)或病種變更時(shí)需提交（需醫(yī)保部門蓋章）。
• 獲取方式： 參保地醫(yī)保中心或“河北智慧醫(yī)保”小程序下載。

材料準(zhǔn)備需分場(chǎng)景提供，普通門診僅需基礎(chǔ)材料，異地/急診需額外證明。建議通過“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蚓€上預(yù)審，避免材料缺失。2025年政策延續(xù)2024年框架，未新增特殊要求。