51種Ⅰ類(lèi)病種、4種Ⅱ類(lèi)病種，職工報(bào)銷(xiāo)比例不低于85%，居民不低于70%，起付線一般為年度平均門(mén)診費(fèi)用10%左右，部分病種不設(shè)起付線。
在陜西安康，申請(qǐng)門(mén)診慢特病需符合全市統(tǒng)一的病種范圍和鑒定標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ類(lèi)51種（省級(jí)統(tǒng)一）和Ⅱ類(lèi)4種（地方補(bǔ)充），涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析等常見(jiàn)重大慢性病。參保職工和城鄉(xiāng)居民，只要經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院鑒定符合病種診斷標(biāo)準(zhǔn)，備齊相關(guān)病歷材料，即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”申請(qǐng)，享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)資格與病種范圍
病種分類(lèi)與目錄
- Ⅰ類(lèi)病種（51種，全省統(tǒng)一）：包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥、肺結(jié)核活動(dòng)期、精神?。ê穹至寻Y等）、透析、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、兒童白血病、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎炎、免疫性血小板減少癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、重癥肌無(wú)力等。
- Ⅱ類(lèi)病種（4種，安康地方補(bǔ)充）：白癜風(fēng)、結(jié)核病（除肺結(jié)核活動(dòng)期）、各類(lèi)精神?。ǔ穹至寻Y等六種）、肝硬化（代償期）。
申請(qǐng)基本條件
- 參加安康市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
- 臨床診斷明確，符合《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。
- 需長(zhǎng)期門(mén)診治療，不需要住院治療。
- 部分病種需有并發(fā)癥或達(dá)到特定嚴(yán)重程度（如高血壓需有心、腦、腎等并發(fā)癥）。
常見(jiàn)病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)舉例
病種主要鑒定標(biāo)準(zhǔn)高血壓
臨床確診，并有腦血管意外、高血壓性心臟病、高血壓腎病、眼底病變等并發(fā)癥之一。
糖尿病
臨床確診，并有視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、周?chē)懿∽兊炔l(fā)癥之一。
惡性腫瘤門(mén)診治療
病理或影像學(xué)確診惡性腫瘤，需門(mén)診治療（如化療、靶向治療等）。
透析
確診慢性腎功能衰竭，需長(zhǎng)期血液透析或腹膜透析。
精神?。ê穹至寻Y等）
符合ICD診斷標(biāo)準(zhǔn)，需長(zhǎng)期藥物治療。
二、申請(qǐng)材料與流程
所需材料
- 基本材料：本人身份證（原件及復(fù)印件）、醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）。
- 病歷材料：
- 有住院病歷：近兩年二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件、診斷證明書(shū)復(fù)印件、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單。
- 無(wú)住院病歷：近兩年兩次以上門(mén)診（搶救）病歷復(fù)印件、門(mén)診檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單（原件）、需持續(xù)用藥治療的證明材料。
- 申請(qǐng)表格：《門(mén)診慢特病申請(qǐng)認(rèn)定表》（在申請(qǐng)醫(yī)院填寫(xiě)）。
- 其他材料：個(gè)別病種需額外證明（如精神病需專(zhuān)科醫(yī)院診斷證明）。
申請(qǐng)流程
- 步驟1：攜帶上述材料到安康市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口（或“一站式”服務(wù)點(diǎn)）申請(qǐng)。
- 步驟2：醫(yī)院醫(yī)保窗口初步審核，指導(dǎo)填寫(xiě)申請(qǐng)表。
- 步驟3：醫(yī)院專(zhuān)家組（至少兩名副主任醫(yī)師）評(píng)審，出具鑒定意見(jiàn)。
- 步驟4：符合標(biāo)準(zhǔn)者由醫(yī)院錄入醫(yī)保系統(tǒng)，上報(bào)區(qū)醫(yī)保局備案；不符合者通知本人并說(shuō)明原因。
- 步驟5：認(rèn)定通過(guò)后次月起享受待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
注意事項(xiàng)
- 全年均可申請(qǐng)（節(jié)假日除外），部分醫(yī)院支持集中申報(bào)（每年不少于6次）。
- 行動(dòng)不便、高齡、失能人員可申請(qǐng)上門(mén)或遠(yuǎn)程鑒定。
- 多病種可同時(shí)申請(qǐng)，共享起付線，支付限額可累加。
三、待遇與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例與起付線
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例不低于85%。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例不低于70%。
- 起付線：一般為該病種年度平均門(mén)診費(fèi)用的10%左右，部分病種（如Ⅱ類(lèi)）不設(shè)起付線。
- 乙類(lèi)項(xiàng)目：先自付5%，剩余部分按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 多病種：只計(jì)一次起付線，年度限額按第一病種100%+第二病種50%+第三病種25%+…累加。
常見(jiàn)病種待遇標(biāo)準(zhǔn)舉例
病種起付線（元）職工報(bào)銷(xiāo)比例居民報(bào)銷(xiāo)比例備注高血壓（有并發(fā)癥）
600
85%
70%
與惡性腫瘤等共享起付線
糖尿病（有并發(fā)癥）
600
85%
70%
同上
惡性腫瘤門(mén)診治療
600
90%
75%
含化療、靶向治療等
透析
0
90%
80%
不設(shè)起付線
精神病
0
85%
70%
Ⅱ類(lèi)病種不設(shè)起付線
支付限額與周期
- 年度限額：各病種不同，一般納入基本醫(yī)保年度最高支付限額（職工約8-10萬(wàn)，居民約6-8萬(wàn)）。
- 待遇周期：自然年度，初次認(rèn)定年度限額按剩余月數(shù)折算。
- 長(zhǎng)期有效：部分無(wú)法治愈病種（如惡性腫瘤、透析）認(rèn)定后長(zhǎng)期有效，無(wú)需反復(fù)復(fù)檢。
就醫(yī)購(gòu)藥
- “雙通道”保障：定點(diǎn)醫(yī)院和藥店均可購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)。
- 長(zhǎng)期處方：病情穩(wěn)定者一次處方量最長(zhǎng)3個(gè)月。
- 直接結(jié)算：市內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用直接報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需墊付。
陜西安康門(mén)診慢特病政策通過(guò)科學(xué)分類(lèi)病種、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、提高報(bào)銷(xiāo)比例，切實(shí)減輕了慢性病和重大疾病患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。職工與居民只要符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)，備齊材料，即可就近在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”申請(qǐng)，享受高效、便捷的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)服務(wù)，讓長(zhǎng)期治療更有保障。
