否，可按規(guī)定選擇1家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并支持省內(nèi)異地直接結(jié)算。
山東省自2025年起實(shí)施門診特病定點(diǎn)管理政策，參保人需選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但并非“只能在該醫(yī)院看”。政策通過分級(jí)診療與異地結(jié)算相結(jié)合，既保障醫(yī)療資源合理分配，又兼顧患者就醫(yī)靈活性。以下從政策框架、就醫(yī)選擇和監(jiān)管機(jī)制三方面詳細(xì)說明。
一、定點(diǎn)管理核心機(jī)制
基礎(chǔ)定點(diǎn)規(guī)則
- 每位參保人需選定 1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）作為日常診療機(jī)構(gòu)，用于常規(guī)復(fù)診和取藥。
- 可同時(shí)選擇 1-3家二級(jí)及以上醫(yī)院 作為?？圃\療機(jī)構(gòu)，用于復(fù)雜病情診治。
- 特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植）允許增加 1家省級(jí)三甲醫(yī)院 作為專項(xiàng)治療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 可選數(shù)量 服務(wù)范圍 變更頻次限制 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1家 常規(guī)復(fù)診、基礎(chǔ)用藥 每年1次 二級(jí)及以上綜合醫(yī)院 1-3家 ?？圃\療、住院服務(wù) 每季度1次 省級(jí)三甲?？漆t(yī)院 +1家 特定重病專項(xiàng)治療 病情證明后可增選 異地就醫(yī)政策
- 省內(nèi)異地：無需備案，持社?？ㄔ谑?nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算，報(bào)銷比例按 參保地標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行（例如濟(jì)南參保者在青島就醫(yī)，按濟(jì)南比例報(bào)銷）。
- 跨省異地：需通過 “國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP 備案，報(bào)銷比例下降 5%-10%，但惡性腫瘤等重特大疾病仍享受 參保地同等比例。
二、就醫(yī)選擇靈活性
- 緊急情況例外
突發(fā)急性癥狀時(shí)，可在 非定點(diǎn)醫(yī)院 先行救治，憑急診證明事后申請(qǐng)費(fèi)用報(bào)銷，保障危急患者權(quán)益。 - 慢性病長(zhǎng)處方
高血壓、糖尿病等慢性病患者，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可開具 3個(gè)月用藥量，減少重復(fù)就診頻率。 - 家庭醫(yī)生延伸服務(wù)
簽約家庭醫(yī)生的參保人，可通過 線上問診 調(diào)整用藥方案，部分藥品由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送上門。
三、違規(guī)處理與過渡期
- 未及時(shí)備案的影響
2025年4月1日前未完成定點(diǎn)選擇的參保人，將 暫停門診特病報(bào)銷，但住院費(fèi)用不受影響。過渡期內(nèi)（2025年1-3月）允許通過 醫(yī)保局官網(wǎng) 或 線下窗口 補(bǔ)辦。 - 違規(guī)就醫(yī)后果
非緊急情況下在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用 不予報(bào)銷，但已認(rèn)定病種的歷史患者（如2025年前獲批者）可繼續(xù)享受原待遇至年度復(fù)審。
山東省通過 分級(jí)定點(diǎn)+彈性管理 模式，在控制醫(yī)療成本的同時(shí)滿足多樣化需求。建議參保人優(yōu)先選擇 就近基層機(jī)構(gòu)+區(qū)域性綜合醫(yī)院 組合，并利用 省內(nèi)異地直接結(jié)算 便利性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)配置。
