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2025年陜西寶雞異地能不能辦理門診特殊病種

可以辦理。2025年陜西寶雞異地可以辦理門診特殊病種,目前開通的異地門診慢特病直接結(jié)算病種有5種,包括高血壓糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療,參保人員可根據(jù)自身情況選擇省內(nèi)異地或跨省異地就醫(yī)結(jié)算方式。

一、異地門診特殊病種辦理政策

  1. 省內(nèi)異地門診特殊病種辦理 省內(nèi)異地門診慢特病直接結(jié)算不需要辦理異地備案手續(xù),參保人員取得5種門診慢特病待遇資格后,在省內(nèi)開通門診慢特病跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)可以直接結(jié)算。非直接結(jié)算病種和非省內(nèi)門診慢特病異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)費用需回參保地手工報銷,執(zhí)行參保地支付范圍和待遇報銷政策。

  2. 跨省異地門診特殊病種辦理 跨省異地門診慢特病結(jié)算需要辦理跨省異地就醫(yī)備案,取得5種門診慢特病待遇資格且辦理跨省異地就醫(yī)備案的參保人員,其就醫(yī)費用可在就醫(yī)地開通門診慢特病跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算??缡‘惖鼐歪t(yī)備案可通過"國家異地就醫(yī)備案"、"陜西醫(yī)保"微信小程序或"國家醫(yī)保服務平臺APP"、"陜西醫(yī)保APP"等線上渠道辦理,也可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理。

    表:2025年陜西寶雞異地門診特殊病種辦理方式對比

    辦理方式

    省內(nèi)異地

    跨省異地

    備案要求

    結(jié)算方式

    直接結(jié)算

    支持

    支持

    省內(nèi)無需備案,跨省需備案

    定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算

    手工報銷

    支持

    支持

    無需備案

    回參保地經(jīng)辦機構(gòu)報銷

    支付比例

    按參保地政策執(zhí)行

    按參保地政策執(zhí)行

    未備案下浮20%

    按參保地政策執(zhí)行

二、門診特殊病種分類及范圍

  1. 門診特殊病種分類管理 寶雞市基本醫(yī)保門診慢特病實行分類管理,共分為I類和II類。I類為全省統(tǒng)一保障的門診慢特病病種,共46種;II類為寶雞市已有但不在全省規(guī)定的門診慢特病I類中的病種,共4種。從2023年7月1日起,II類門診慢特病不再新增保障對象,待遇享受期至2024年12月31日。

  2. 門診特殊病種范圍 I類門診慢特病包括高血壓糖尿病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤康復治療器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥、肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病精神疾病、透析氟骨病、大骨節(jié)病克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病再生障礙性貧血、癲癇、腦癱慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病病毒性肝炎、肝硬化失代償期慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征慢性腎小球腎炎免疫性血小板減少癥、兒童生長激素缺乏癥、強直性脊柱炎類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病運動神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力。

    II類門診慢特病包括白塞氏綜合癥阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎門診使用聚乙二醇干擾素治療、高脂血癥。

    表:2025年陜西寶雞異地門診特殊病種直接結(jié)算情況

    病種類型

    病種數(shù)量

    異地直接結(jié)算情況

    備注

    I類門診慢特病

    46種

    5種可直接結(jié)算

    高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療

    II類門診慢特病

    4種

    不可直接結(jié)算

    待遇享受期至2024年12月31日

    特殊藥品

    167種

    需備案后報銷

    異地居住參保人員需經(jīng)就醫(yī)地三甲醫(yī)院評估

三、異地門診特殊病種待遇標準

  1. 支付政策 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的門診慢特病醫(yī)療費用,原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍),執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。簡單來說就是"就醫(yī)地目錄、參保地政策"。

  2. 報銷比例 我市門診慢特病待遇不設(shè)置起付標準,按比例報銷,年度封頂。跨省未辦理異地備案、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或辦理了異地備案未在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用,回參保地經(jīng)辦機構(gòu)門診慢特病服務窗口進行零星結(jié)算,支付比例下浮20個百分點。門診慢特病相關(guān)乙類支付項目,統(tǒng)一按5%先行自付后納入按比例報銷。

    表:2025年陜西寶雞異地門診特殊病種報銷標準

    就醫(yī)情況

    結(jié)算方式

    起付標準

    報銷比例

    最高支付限額

    省內(nèi)異地直接結(jié)算

    直接結(jié)算

    按參保地政策

    按參保地政策

    跨省異地備案后直接結(jié)算

    直接結(jié)算

    按參保地政策

    按參保地政策

    跨省異地未備案

    零星報銷

    下浮20%

    按參保地政策

    特殊藥品

    直接結(jié)算/零星報銷

    個人先自付20%

    職工88%,居民75%

    按參保地政策

  3. 多病種保障 參保人員罹患多種門診慢特病保障范圍疾病時,允許同時申報兩種或兩種以上門診慢特病,年度最高支付限額可按照一定比例增加,原則按照第一病種年度最高支付限額累加第二病種年度最高支付限額的1/2和第三病種年度最高支付限額的1/4和第四病種年度最高支付限額的1/8計算,依次類推,可按照申報病種支付限額從高到低排序確定多病種最高支付限額。

2025年陜西寶雞異地辦理門診特殊病種政策已經(jīng)相當完善,參保人員可以根據(jù)自身情況選擇合適的就醫(yī)方式和結(jié)算途徑,享受便捷的醫(yī)保服務,減輕醫(yī)療費用負擔,提高醫(yī)療保障水平。

提示:本內(nèi)容不能代替面診,如有不適請盡快就醫(yī)。
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