1-3年
2025年遼寧營口門診慢特病申請需要提交一系列材料,包括醫(yī)保審批表、病歷資料、身份證明、照片等,具體要求根據(jù)病種和參保類型有所不同,需按照最新政策規(guī)定準(zhǔn)備。
(一)申請材料概述
門診慢特病申請需要準(zhǔn)備的材料主要包括基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療資格審批表、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病審報表、身份證及醫(yī)??◤?fù)印件、住院病歷、診斷證明書、相關(guān)檢查報告單等。還需提供一寸彩色免冠照片及個人聯(lián)系方式。
| 材料名稱 | 數(shù)量 | 要求 |
|---|---|---|
| 基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療資格審批表 | 3份 | 填寫完整并加蓋醫(yī)院公章 |
| 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病審報表 | 3份 | 填寫完整并加蓋醫(yī)院公章 |
| 一寸彩色免冠照片 | 4張 | 藍(lán)底,近期拍攝 |
| 身份證及醫(yī)??◤?fù)印件 | 1份 | 清晰,注明身份證號碼 |
| 住院病歷 | 1份 | 與申請病種相關(guān),包含確診信息 |
| 診斷證明書 | 1份 | 由醫(yī)院出具,明確病種 |
| 相關(guān)檢查報告單 | 若干 | 包括化驗、影像、病理等資料 |
| 個人電話號碼和月工資額 | 1份 | 填寫在表格中 |
基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療資格審批表
該表需由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫并加蓋公章,包含患者基本信息、病種診斷、治療方案等內(nèi)容,提交3份。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病審報表
針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員,填寫后需3份并加蓋醫(yī)院公章,用于醫(yī)保局審核。身份證明與照片
提交身份證及醫(yī)??◤?fù)印件各1份,并附上4張藍(lán)底一寸彩色免冠照片,用于信息核驗及制作慢性病卡。住院病歷與診斷資料
需提供與申請病種相關(guān)的住院病歷,通常要求為2年內(nèi)的二級及以上醫(yī)院出具的病歷,包含病歷首頁、出入院記錄、手術(shù)記錄、病理報告等。檢查與化驗報告
根據(jù)不同病種,需提供相關(guān)檢查和化驗報告單,如超聲心動圖、腎功能檢查、尿常規(guī)、血糖化驗單等,確保與病種匹配。其他材料
有些特殊病種可能需要額外材料,如精神類疾病需面診鑒定,糖尿病需提供血糖檢測報告,部分病種可能涉及并發(fā)癥或合并癥的認(rèn)定。
申請流程包括材料提交、初審、體檢、認(rèn)定、公示、發(fā)放慢性病卡及處方本,整個過程需嚴(yán)格按照醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行,確保資料齊全、準(zhǔn)確。