起付標(biāo)準(zhǔn)100-600元，報(bào)銷比例50%-90%，年度支付限額8萬元
2025年廣西來賓門診慢特病藥店購藥報(bào)銷是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在確診門診特殊慢性病后，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，并通過醫(yī)保直接結(jié)算享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的便民服務(wù)。該政策有效減輕了慢性病患者長期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了藥品可及性，是醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
一、門診慢特病范圍與認(rèn)定
病種范圍 廣西來賓市門診特殊慢性病共涵蓋38種疾病，包括冠心病、高血壓（非高危、高危組）、糖尿病、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動期）、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等常見慢性病和重癥疾病。
認(rèn)定流程參保人員需向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交門診慢特病認(rèn)定申請，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評審。認(rèn)定專家從二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有相關(guān)臨床?？?strong>副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生中遴選。認(rèn)定通過后，自認(rèn)定之日起享受相應(yīng)病種的門診特殊慢性病保障待遇。
二、藥店購藥報(bào)銷政策
報(bào)銷比例與限額門診慢特病患者在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合支付范圍的藥品費(fèi)用，按照開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級對應(yīng)的基金支付比例予以支付。具體比例如下表所示：
醫(yī)保類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別在職人員報(bào)銷比例退休人員報(bào)銷比例個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（在職）個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（退休）居民醫(yī)保
一級及以下
80%
-
20%
-
居民醫(yī)保
二級
65%
-
35%
-
居民醫(yī)保
三級
50%
-
50%
-
職工醫(yī)保
一級及以下
80%
85%
20%
15%
職工醫(yī)保
二級
75%
80%
25%
20%
職工醫(yī)保
三級
70%
75%
30%
25%
特殊病種如腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療的報(bào)銷比例更高，在一級及以下、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的費(fèi)用，按在職85%、退休90%比例報(bào)銷。
門診慢特病各病種實(shí)行統(tǒng)籌基金年度支付限額，同時(shí)患有多個(gè)病種的參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)按所患病種就高原則計(jì)算，各個(gè)病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分開單獨(dú)計(jì)算。
特殊藥品政策 廣西特殊醫(yī)保藥品納入單列門診統(tǒng)籌支付，職工醫(yī)保待遇：不設(shè)起付線，在職人員報(bào)銷比例為70%、退休人員報(bào)銷比例為75%，統(tǒng)籌基金支付限額為8萬元/年，計(jì)入職工醫(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。
三、藥店購藥報(bào)銷流程
定點(diǎn)藥店選擇參保人員應(yīng)選擇已開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店購藥。廣西醫(yī)保部門通過官網(wǎng)、公眾號、微信小程序等多種渠道，公開門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店信息。定點(diǎn)零售藥店遍布小區(qū)周邊、商業(yè)廣場、工業(yè)園區(qū)等地，為參保人員提供便捷購藥服務(wù)。
購藥報(bào)銷步驟門診慢特病患者在定點(diǎn)零售藥店購藥報(bào)銷的具體步驟如下：
- 第一步：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)病情開具外配處方
- 第二步：參保人員持外配處方和醫(yī)保電子憑證或社會保障卡到已開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店
- 第三步：藥店藥師審核處方后，按照處方配藥
- 第四步：參保人員通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分
- 第五步：藥店可選擇自取或配送方式交付藥品（配送費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍）
結(jié)算方式門診慢特病患者在定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結(jié)算，系統(tǒng)自動計(jì)算報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。購藥費(fèi)用按規(guī)定計(jì)入基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線和基金支付限額。
四、異地就醫(yī)購藥報(bào)銷
區(qū)內(nèi)異地就醫(yī) 自2023年7月1日起，廣西實(shí)行自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)免備案。參保人員可自主選擇在自治區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，不用辦理異地備案手續(xù)，不降低報(bào)銷比例。
區(qū)外異地就醫(yī)跨省異地就醫(yī)的參保人員在辦理異地就醫(yī)備案后，可享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。廣西已開通冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、惡性腫瘤門診放化療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療10種門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)。
跨省異地就醫(yī)備案包括：
- 跨省安置退休人員備案
- 跨省長期居住人員備案
- 跨省異地工作人員備案
- 跨省轉(zhuǎn)診人員備案
- 跨省異地急診人員備案
- 跨省臨時(shí)就醫(yī)人員備案
區(qū)外異地就醫(yī)報(bào)銷比例根據(jù)不同備案情況可能有所調(diào)整：
- 辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案到區(qū)外異地住院報(bào)銷比例降低10%
- 未備案到區(qū)外異地住院報(bào)銷比例降低20%
- 承諾制備案到區(qū)外異地，在異地住院不降低報(bào)銷比例，期間回到廣西住院報(bào)銷比例降低20%
- 非承諾制備案到區(qū)外異地，在異地住院不降低比例，期間回到廣西住院也不降低報(bào)銷比例
五、注意事項(xiàng)
處方管理外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，并在處方有效期內(nèi)使用。廣西正在加快建設(shè)電子處方流轉(zhuǎn)平臺，實(shí)現(xiàn)處方信息流轉(zhuǎn)、醫(yī)保藥師簽章認(rèn)證、處方驗(yàn)真等功能，進(jìn)一步便利居民購藥和結(jié)算。
藥品價(jià)格定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為參保人員提供價(jià)格適宜的藥品。藥店零售藥品的價(jià)格可以高于或低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員可比較不同渠道的價(jià)格作出理性選擇。
待遇限制門診慢特病患者在住院期間不得同時(shí)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。門診慢特病各病種實(shí)行統(tǒng)籌基金年度支付限額，超出支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。
辦理渠道線上可通過廣西政務(wù)一體化平臺"一件事"辦理專區(qū)、"智桂通"APP辦理相關(guān)業(yè)務(wù)；線下可在各級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理。醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算（含門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算）在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即申即辦、即時(shí)辦結(jié)。
2025年廣西來賓門診慢特病藥店購藥報(bào)銷政策通過將定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院處方與藥店購藥的無縫銜接，大大提高了慢性病患者用藥的可及性和便利性，同時(shí)通過差異化報(bào)銷比例引導(dǎo)合理就醫(yī)，有效減輕了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療保障體系不斷完善的重要體現(xiàn)。