安徽省2025年特殊病種費用結(jié)算方式的核心要點
特殊病種費用結(jié)算實行DRG/DIP付費與按病種分組付費并行模式，住院醫(yī)療費用醫(yī)保支付標準動態(tài)調(diào)整，門診慢特病待遇覆蓋80余種病種，異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋10種重點病種。
一、住院費用結(jié)算機制
DRG/DIP付費為主導
- 特殊病種住院費用納入DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）或DIP（按病種分值）付費體系，醫(yī)保基金根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、病種權(quán)重結(jié)算費用。
- 省屬三級醫(yī)院收治的14組特殊病種（如兒童白血病、先天性心臟病）仍執(zhí)行按病種分組付費，醫(yī)保支付標準與自付比例固定。
支付標準與比例
- 醫(yī)保支付標準按病種差異設定，如“自體造血干細胞移植治療”支付標準為7萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例70%，自付比例10%。
- 異地就醫(yī)住院費用按參保地政策結(jié)算，起付線與報銷比例與本地一致。
二、門診慢特病結(jié)算規(guī)則
病種范圍與待遇
- 省直醫(yī)保覆蓋80種門診慢特病，含高血壓、糖尿病等常見病，支付限額從3600元/年至18萬元/年不等。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病年度起付線400元，特殊慢性病起付線最高700元，多重病種僅計算一次起付線。
異地結(jié)算與藥店購藥
- 10種重點病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異）實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，參保人憑醫(yī)保電子憑證在備案地定點醫(yī)院實時報銷。
- 自2026年起，門診慢特病藥品需通過電子處方流轉(zhuǎn)至定點藥店，紙質(zhì)處方僅限過渡期使用。
三、特殊人群與政策銜接
醫(yī)療救助疊加保障
- 困難群體在基本醫(yī)保、大病保險后，醫(yī)療救助覆蓋剩余合規(guī)費用的30%-80%，年度救助限額不低于5萬元。
- 返貧致貧人口住院報銷比例85%，大病保險起付線降低50%。
多病種待遇疊加規(guī)則
- 同時患有多種慢特病時，支付限額按最高病種限額+額外增量計算，如城鄉(xiāng)居民患3種病種，總限額=最高病種限額+2500元。
- 門診與住院費用合并計入醫(yī)保年度最高支付限額（61萬元），超出部分由地方附加醫(yī)保基金支付。
2025年安徽特殊病種費用結(jié)算體系以DRG/DIP付費改革為核心，強化門診慢特病保障，通過跨省異地結(jié)算、電子處方流轉(zhuǎn)等措施提升便利性，同時依托醫(yī)療救助兜底困難群體。政策注重多病種待遇疊加、起付線合并計算等人性化設計，但需注意特殊病種住院仍需遵循醫(yī)療機構(gòu)等級與病種分類的差異化支付標準。
