1-3個月即可完成江蘇特殊門診的申請、認(rèn)定與待遇享受全過程，部分病種需每年重新審核。
江蘇特殊門診辦理主要面向職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等8類20個病種及3個兒童病種。申請人需在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交疾病診斷證明、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)定、醫(yī)保備案后，即可享受不低于同級別住院報(bào)銷比例的門診特殊病待遇，并可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行治療與購藥，部分病種支持線上辦理和異地就醫(yī)直接結(jié)算。
一、申請條件
人員范圍
江蘇特殊門診適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。申請人需為江蘇省內(nèi)長期居住并正常參保的居民，異地參保人員需提前辦理異地就醫(yī)備案，方可享受與本地同等的特殊門診待遇。疾病種類
特殊門診覆蓋8類20個病種（含治療方式）及3個兒童病種，具體包括：- 惡性腫瘤（含治療期、康復(fù)期）
- 慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）
- 嚴(yán)重精神障礙
- 血友病
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肺結(jié)核
- 兒童Ⅰ型糖尿病
- 兒童孤獨(dú)癥
- 兒童生長激素缺乏癥
部分病種（如惡性腫瘤、嚴(yán)重精神障礙等）有效期為1年，需每年重新審核；其余病種為長期管理。
基本要求
申請人需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告及病歷資料，且病情需符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，適合門診治療，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。嚴(yán)重精神障礙等特定病種需在指定醫(yī)院（如江陰市第三人民醫(yī)院）辦理。
二、申請材料
基礎(chǔ)材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>
- 門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表（可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口領(lǐng)?。?
- 近期免冠照片（部分地市要求）
醫(yī)學(xué)證明
- 疾病診斷證明書（需醫(yī)院蓋章）
- 門診病歷或出院小結(jié)
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等，復(fù)印件需醫(yī)院蓋章）
附加材料
- 異地就醫(yī)備案證明（異地參保人員）
- 兒童出生證明或戶口簿（兒童病種申請人）
- 器官移植手術(shù)記錄（器官移植術(shù)后抗排異治療）
三、辦理流程
提交申請
申請人需攜帶申請材料前往二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向主治及以上醫(yī)師提出特殊門診認(rèn)定申請。醫(yī)師確認(rèn)病情后，填寫《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》并簽字確認(rèn)。審核與備案
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核：申請人將申請表及醫(yī)學(xué)材料提交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦，審核通過后，由醫(yī)院將病種信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。
- 醫(yī)保備案：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院備案信息，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中為申請人標(biāo)識門特待遇，即時(shí)生效。
定點(diǎn)選擇與變更
申請人可選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家定點(diǎn)零售藥店作為特殊門診治療點(diǎn)（慢性腎功能衰竭透析、血友病、嚴(yán)重精神障礙等病種限選1家）。如需變更定點(diǎn)，可直接至有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
異地辦理：可通過“南京醫(yī)保”微信公眾號、“我的南京”APP、“江蘇醫(yī)保云”APP等線上渠道提交材料，完成備案登記。
四、待遇與報(bào)銷
報(bào)銷比例
特殊門診報(bào)銷比例不低于同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例，具體如下：醫(yī)保類型醫(yī)院等級起付線（元）報(bào)銷比例年度限額（萬元）職工醫(yī)保
三級
400
95%
30（含住院）
二級
400
95%
30（含住院）
一級
400
95%
30（含住院）
居民醫(yī)保
三級
1500
65%-75%
20（含住院）
二級
800
75%-85%
20（含住院）
一級
300
85%-95%
20（含住院）
兒童特殊病種（如Ⅰ型糖尿病、孤獨(dú)癥）報(bào)銷比例可達(dá)75%，嚴(yán)重精神障礙無起付線。
封頂線與共用限額
特殊門診與住院費(fèi)用共用年度支付限額：職工醫(yī)保最高30萬元，居民醫(yī)保最高20萬元。大病保險(xiǎn)可進(jìn)一步提高報(bào)銷限額至50萬-60萬元。注意事項(xiàng)
- 目錄內(nèi)費(fèi)用方可報(bào)銷，目錄外費(fèi)用（如VIP病房、非必需藥品）需自費(fèi)。
- 異地就醫(yī)未備案者，報(bào)銷比例降低10%-20%。
- 部分病種（如惡性腫瘤）需每年重新認(rèn)定，逾期未辦理將暫停待遇。
江蘇特殊門診政策通過統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化辦理流程、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕了慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。申請人只需備齊材料、選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，即可快速享受便捷高效的醫(yī)保服務(wù)，實(shí)現(xiàn)門診治療與住院保障的無縫銜接。
