15個工作日/62個病種/線上線下雙通道
樂山市基本醫(yī)療保險參保人員（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）可通過線下提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)/定點醫(yī)療機構(gòu)或線上通過四川醫(yī)保APP等平臺申請門診特病，需提供身份證明、二級及以上醫(yī)院病歷資料及《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，經(jīng)15個工作日審核通過后享受待遇，覆蓋62個病種，包括慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┖吞厥獠。ㄈ鐞盒阅[瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療）。
一、申請條件
1. 參保要求
身份限制：僅限四川省基本醫(yī)療保險參保人員（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保），需處于正常繳費狀態(tài)，戶籍不限但需在樂山市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
2. 疾病范圍
- 病種數(shù)量：覆蓋62個病種（含85個亞類），分為慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）和特殊?。ㄈ鐞盒阅[瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療），具體以《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》為準(zhǔn)。
- 核心標(biāo)準(zhǔn)：需符合臨床診斷明確、需長期門診治療的條件。
3. 材料清單
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份證明 | 醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證原件及復(fù)印件。 |
| 病歷資料 | 二級及以上醫(yī)院出具的出院記錄、診斷證明、檢驗檢查報告（如病理報告、動態(tài)血壓監(jiān)測等）。 |
| 申請表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，需主治醫(yī)師填寫簽字并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。 |
| 專項補充材料 | 惡性腫瘤需病理報告，糖尿病需近6個月內(nèi)3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告，高血壓需靶器官損害證據(jù)等。 |
二、申請流程
1. 申請渠道
| 對比項 | 線上辦理 | 線下辦理 |
|---|---|---|
| 平臺/地點 | 四川醫(yī)保APP、四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺（小程序/網(wǎng)上大廳）、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP。 | 樂山市各區(qū)縣醫(yī)保服務(wù)中心、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（如樂山市人民醫(yī)院）。 |
| 材料提交方式 | 上傳高清PDF版材料（需含醫(yī)院電子簽章）。 | 現(xiàn)場提交紙質(zhì)材料，工作人員協(xié)助填寫申請表。 |
| 適用人群 | 熟悉線上操作的參保人，支持“不見面”辦理。 | 不熟悉線上操作或材料復(fù)雜（如罕見病需基因檢測報告）的參保人。 |
| 便捷性 | 隨時隨地提交，無需排隊，系統(tǒng)自動校驗材料完整性（2025年新增AI識別功能）。 | 可與工作人員面對面溝通，即時確認(rèn)材料是否齊全。 |
2. 審核與反饋
- 受理時限：材料齊全后即時受理，15個工作日內(nèi)完成審核（急重癥如惡性腫瘤可走“綠色通道”，全年受理）。
- 結(jié)果通知：通過短信推送或電話（0833-2694671）告知，可登錄申請平臺查詢進度。
3. 待遇生效時間
- 集中申報：每年3/6/9/12月1-15日受理，通過后次月生效。
- 急重癥：惡性腫瘤、腎透析等自病理報告日期或認(rèn)定通過之日起生效，可追溯報銷申報前30天費用。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報銷規(guī)則
| 類別 | 起付線 | 支付比例 | 年度限額（單病種） |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 職工200元/年，居民100元/年 | 職工85%，居民一檔70%/二檔80% | 職工2000-7000元，居民2000-5000元 |
| 特殊病 | 550元/年（僅扣1次） | 惡性腫瘤等重?。郝毠?0%、居民85%；其余按住院比例報銷 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn)，可疊加大病保險、醫(yī)療救助 |
2. 多病種疊加
患兩種及以上疾病時，每增加一種，職工醫(yī)保年度限額增加500元，居民醫(yī)保增加200元。
3. 異地就醫(yī)
省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定，結(jié)果全省互認(rèn)，無需重復(fù)申請。
參保人員可通過線上線下渠道便捷申請門診特病，提交完整材料后15個工作日內(nèi)完成審核，待遇生效后可享受較高比例的門診費用報銷，覆蓋常見慢性病及重大疾病，有效減輕長期門診治療負(fù)擔(dān)。建議申請前通過樂山市醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線確認(rèn)最新病種目錄及材料要求，確保申請順利。
