當日審核結算
山西朔州醫(yī)保報銷申報需根據(jù)參保類型（職工/居民/新農(nóng)合）和就醫(yī)場景（門診/住院/異地）準備材料，通過線上或線下渠道提交，材料齊全的情況下醫(yī)保中心當日完成審核支付。
一、報銷申報基本條件
參保要求
- 需正常繳納職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）費用，無欠費記錄。
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案（跨省需備案，省內(nèi)無需備案）。
時間限制
- 住院費用需在出院后3個月內(nèi)申報，逾期視為自動放棄。
- 門診慢特病需在每季度最后一個月15日前提交備案申請。
二、不同場景報銷申報指南
1. 住院報銷
- 材料清單（需原件）：
- 社會保障卡或身份證、住院發(fā)票、費用結算單、出院小結、費用明細清單。
- 異地就醫(yī)需額外提供《異地就醫(yī)備案表》（跨?。┗蜣D(zhuǎn)診證明。
- 流程：
- 定點醫(yī)院直接結算：出院時刷社保卡實時報銷，僅支付自付部分。
- 手工報銷：非定點醫(yī)院或未刷卡結算的，攜帶材料到朔州市社會保險基金管理局窗口提交，當日完成審核支付。
2. 門診報銷
- 普通門診：
參保人在定點醫(yī)療機構或藥店直接刷社?？ńY算，個人賬戶支付，超額自付。
- 門診慢特病（如高血壓、糖尿?。?
- 備案材料：二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、《特殊病種門診治療審批表》。
- 流程：線上通過“山西醫(yī)保”公眾號提交備案，或線下到醫(yī)保窗口辦理，審核通過后在定點機構刷卡報銷，年度支付限額7萬元。
3. 異地就醫(yī)報銷
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接刷社?？ńY算，報銷比例與市內(nèi)一致（市內(nèi)85%、市外省內(nèi)75%）。
- 跨省異地：需提前備案（線上通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP辦理），未備案報銷比例下調(diào)15個百分點。
三、報銷比例與支付限額（2025年標準）
| 項目 | 起付線 | 支付比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 市內(nèi)住院 | 100元 | 85% | 7萬元（基本醫(yī)保） |
| 市外省內(nèi)住院 | 400元 | 75% | 7萬元（基本醫(yī)保） |
| 省外住院 | 1000元 | 70%（備案）/65%（未備案） | 7萬元（基本醫(yī)保） |
| 門診慢特病 | 無 | 75%-85%（按醫(yī)院等級） | 7萬元 |
| 大病保險 | 1萬元（自付部分） | 75% | 40萬元 |
四、常見問題處理
- 材料補正：申請材料不全的，需在收到《補正通知書》后5日內(nèi)補齊，逾期視為撤回申請。
- 支付方式：報銷款項通過銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付，手工報銷一般當日到賬。
- 特殊情形：意外傷害住院需額外提供村（居）委會蓋章的《外傷原因確認證明》。
參保人需根據(jù)自身就醫(yī)類型準備材料，優(yōu)先選擇定點醫(yī)療機構直接結算以減少跑腿。異地就醫(yī)前務必確認備案狀態(tài)，避免影響報銷比例。日常留存好所有醫(yī)療票據(jù)，確保報銷流程順暢。
