800元起付線、2000元封頂線、60%-50%報(bào)銷(xiāo)比例
2025年安徽蚌埠門(mén)診共濟(jì)醫(yī)保政策通過(guò)改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)、建立普通門(mén)診統(tǒng)籌保障、擴(kuò)大家庭成員共濟(jì)使用范圍，顯著提升參保人員門(mén)診費(fèi)用保障水平，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸹ブ矟?jì)和可持續(xù)發(fā)展。政策覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類(lèi)人群，針對(duì)不同群體設(shè)定差異化報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，并優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)使用效率，讓參保職工及其家庭、城鄉(xiāng)居民均能享受更公平、更可及的門(mén)診醫(yī)療保障。
一、職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制
1. 改革背景與核心內(nèi)容
職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)是國(guó)家深化醫(yī)保改革的重要舉措，推動(dòng)門(mén)診保障由個(gè)人積累轉(zhuǎn)向互助共濟(jì)。主要內(nèi)容包括：減少個(gè)人賬戶(hù)劃入金額，增設(shè)門(mén)診統(tǒng)籌保障，允許個(gè)人賬戶(hù)家庭成員共濟(jì)使用，提高基金使用效率和保障公平性。
2. 報(bào)銷(xiāo)政策
- 起付線：一個(gè)自然年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：
- 在職職工：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)55%，三級(jí)50%。
- 退休職工：比在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)。
- 封頂線：年度支付限額2000元，不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年。
3. 個(gè)人賬戶(hù)改革與共濟(jì)使用
- 劃入比例：在職職工按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)2%按月劃入，退休職工每月70元。
- 共濟(jì)使用范圍：
- 職工本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；
- 定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；
- 家庭成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；
- 職工本人參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的個(gè)人繳費(fèi)；
- 符合國(guó)家、省規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用。
4. 不予報(bào)銷(xiāo)情形
- 在職職工停止或未按規(guī)定繳費(fèi)期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用；
- 住院期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用；
- 已按住院、門(mén)診慢特病等政策支付后剩余個(gè)人自付部分；
- 非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
- 其他不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用。
5. 異地就醫(yī)門(mén)診共濟(jì)
- 異地安置、長(zhǎng)期居住或常駐異地工作的職工，可在備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院享受普通門(mén)診共濟(jì)待遇，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
- 門(mén)診慢特病費(fèi)用，在已開(kāi)通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院可直接結(jié)算，未開(kāi)通的需現(xiàn)金墊付后回參保地報(bào)銷(xiāo)。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策
1. 普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)
- 適用范圍：市域內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。
- 起付線：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和單次報(bào)銷(xiāo)限額。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：60%。
- 封頂線：年度基金支付限額180元。
- 個(gè)人賬戶(hù)：居民醫(yī)保不設(shè)立個(gè)人（家庭）賬戶(hù)。
2. 慢特病門(mén)診
- 參保人員患有83種慢性病特殊病，可申請(qǐng)享受慢特病門(mén)診待遇，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
- 高血壓、糖尿病等門(mén)診待遇進(jìn)一步提升，具體報(bào)銷(xiāo)比例和限額按病種執(zhí)行。
3. 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障
住院和慢特病門(mén)診費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，年度個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)超1.5萬(wàn)元以上部分，按60%-85%分段報(bào)銷(xiāo)，年度支付限額30萬(wàn)元。
三、職工與居民醫(yī)保門(mén)診政策對(duì)比
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo) |
|---|---|---|
起付線 | 800元 | 無(wú) |
報(bào)銷(xiāo)比例（一級(jí)） | 在職60%，退休65% | 60% |
報(bào)銷(xiāo)比例（二級(jí)） | 在職55%，退休60% | 不適用（僅一級(jí)及以下） |
報(bào)銷(xiāo)比例（三級(jí)） | 在職50%，退休55% | 不適用（僅一級(jí)及以下） |
封頂線 | 2000元 | 180元 |
個(gè)人賬戶(hù) | 有，可家庭成員共濟(jì) | 無(wú) |
慢特病門(mén)診 | 按病種享受待遇 | 83種慢特病，待遇提升 |
大病保險(xiǎn) | 與居民醫(yī)保類(lèi)似，按政策執(zhí)行 | 年度自付超1.5萬(wàn)元，分段報(bào)銷(xiāo)最高30萬(wàn) |
四、個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)綁定與使用
- 綁定方式：通過(guò)“支付寶”“微信”搜索“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序，或登錄“安徽醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”，選擇“個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)綁定”。
- 使用對(duì)象：目前限本市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)參保人員，逐步擴(kuò)大到異地參保家庭成員。
- 使用場(chǎng)景：家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的個(gè)人自付費(fèi)用，參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)等。
2025年安徽蚌埠門(mén)診共濟(jì)醫(yī)保政策通過(guò)科學(xué)設(shè)計(jì)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)使用、擴(kuò)大共濟(jì)范圍，有效提升全體參保人員門(mén)診保障水平，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。職工與居民醫(yī)保各有側(cè)重，共同構(gòu)建起覆蓋全民、保障適度、高效便捷的門(mén)診醫(yī)療保障體系。