職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額不清零，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度清零
根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的個(gè)人賬戶余額不會(huì)每年清零，可結(jié)轉(zhuǎn)使用；而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付額度按年度計(jì)算，未使用的報(bào)銷額度不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
一、醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的管理規(guī)則
1.職工醫(yī)保：個(gè)人賬戶余額可累計(jì)結(jié)轉(zhuǎn)
職工醫(yī)保實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，參保人繳納的保費(fèi)部分劃入個(gè)人賬戶，剩余進(jìn)入統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶余額歸參保人所有，可用于門診、購(gòu)藥等支出，未使用部分自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，跨省就業(yè)時(shí)可隨醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或提取現(xiàn)金。
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶 | 統(tǒng)籌基金 |
|---|---|---|
| 資金來源 | 個(gè)人繳費(fèi)（2%）+單位繳費(fèi)劃入部分 | 單位繳費(fèi)（約7%） |
| 使用范圍 | 門診、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、住院自付部分 | 住院費(fèi)用、門診慢特病、大病保險(xiǎn)等 |
| 清零規(guī)則 | 不清零，可累計(jì)使用 | 年度內(nèi)未達(dá)報(bào)銷上限則失效 |
2.居民醫(yī)保：統(tǒng)籌基金年度清零，個(gè)人繳費(fèi)不結(jié)轉(zhuǎn)
居民醫(yī)保無個(gè)人賬戶，全部保費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌基金。其報(bào)銷額度按自然年度計(jì)算，年度內(nèi)未使用的報(bào)銷額度自動(dòng)作廢，次年需重新繳納保費(fèi)獲得保障資格。例如，2025年度居民醫(yī)保報(bào)銷限額為20萬元，未使用部分不延續(xù)至2026年。
| 對(duì)比項(xiàng) | 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金 | 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金 |
|---|---|---|
| 資金來源 | 個(gè)人繳費(fèi)（2025年標(biāo)準(zhǔn)為380元/年）+財(cái)政補(bǔ)貼 | 單位繳費(fèi)+個(gè)人繳費(fèi)劃入統(tǒng)籌部分 |
| 報(bào)銷比例 | 一級(jí)醫(yī)院65%-85%，三級(jí)醫(yī)院50%-60% | 一級(jí)醫(yī)院85%-95%，三級(jí)醫(yī)院70%-80% |
| 清零規(guī)則 | 年度未使用報(bào)銷額度清零 | 報(bào)銷額度不設(shè)年度上限，按累計(jì)計(jì)算 |
3.特殊政策：門診共濟(jì)保障機(jī)制的影響
2023年起，鄭州市實(shí)施門診共濟(jì)保障改革，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用，但統(tǒng)籌基金支付的門診報(bào)銷額度仍按年度計(jì)算。居民醫(yī)保則通過“門診統(tǒng)籌”直接報(bào)銷小額門診費(fèi)用，年度限額通常為500-1000元，未使用部分同樣清零。
二、參保人需注意的關(guān)鍵事項(xiàng)
職工醫(yī)保：個(gè)人賬戶余額可長(zhǎng)期積累，但統(tǒng)籌基金支付的住院費(fèi)用報(bào)銷無年度限額，僅設(shè)起付線和封頂線（2025年封頂線為30萬元）。
居民醫(yī)保：需每年按時(shí)繳費(fèi)，中斷繳費(fèi)次年需重新參保；新生兒、困難群體等特殊人群可中途參保。
異地就醫(yī)：備案后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶全國(guó)通用，居民醫(yī)保需按政策辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則報(bào)銷比例降低。
鄭州市醫(yī)保政策以保障基本醫(yī)療需求為核心，參保人應(yīng)根據(jù)自身身份（職工/居民）合理規(guī)劃醫(yī)療支出，避免因誤解清零規(guī)則影響權(quán)益。職工可通過查詢“鄭州醫(yī)保”微信公眾號(hào)或社保卡余額確認(rèn)賬戶狀態(tài)，居民則需關(guān)注年度繳費(fèi)時(shí)間，確保保障連續(xù)。
