70%-85%、100元-100000元/年
2025年廣西欽州特殊門診職工醫(yī)保待遇為參保職工提供了全面的門診特殊慢性病保障，涵蓋38種慢性疾病，職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和在職退休狀態(tài)，可享受70%-85%不等的報(bào)銷比例，年度支付限額從100元到100000元不等，切實(shí)減輕了慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、特殊門診病種范圍
廣西欽州特殊門診職工醫(yī)保覆蓋38種門診特殊慢性病，包括冠心病、高血壓（高危組和非高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動(dòng)期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無(wú)力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動(dòng)、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例
職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和在職退休狀態(tài)，享受不同的報(bào)銷比例：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 80% | 85% |
二級(jí) | 75% | 80% |
三級(jí) | 70% | 75% |
在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的藥品費(fèi)用，按照開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)對(duì)應(yīng)的基金支付比例予以支付。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
門診特殊慢性病各病種設(shè)有不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額，具體如下表所示：
序號(hào) | 疾病名稱 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/人.月） | 基金支付限額（元/人.年） |
|---|---|---|---|
1 | 冠心病 | 100 | 5500 |
2 | 高血壓（高危組） | 50 | 5500 |
3 | 高血壓病（非高危） | 0 | 600 |
4 | 糖尿病 | 50 | 5500 |
5 | 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 | 50 | 5500 |
6 | 慢性肝炎治療鞏固期 | 100 | 5500 |
7 | 慢性阻塞性肺疾病 | 100 | 5500 |
8 | 銀屑病 | 100 | 5500 |
9 | 嚴(yán)重精神障礙 | 0 | 6000 |
10 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 100 | 6000 |
11 | 腦血管病后遺癥期 | 100 | 6000 |
12 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 100 | 12000 |
13 | 帕金森氏綜合征 | 100 | 6000 |
14 | 慢性充血性心衰 | 100 | 6000 |
15 | 肝硬化 | 100 | 8500 |
16 | 結(jié)核（活動(dòng)期） | 100 | 8500 |
17 | 再生障礙性貧血 | 100 | 25000 |
18 | 腎病綜合征 | 100 | 6000 |
19 | 癲癇 | 100 | 6000 |
20 | 腦癱 | 100 | 8000 |
21 | 重癥肌無(wú)力 | 100 | 6000 |
22 | 風(fēng)濕性心臟病 | 100 | 5000 |
23 | 肺源性心臟病 | 100 | 5000 |
24 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | 100 | 4000 |
25 | 甲狀腺功能減退癥 | 100 | 4000 |
26 | 重型和中間型地中海貧血 | 100 | 80000 |
27 | 血友病 | 100 | 100000 |
28 | 慢性腎功能不全（非腎透析） | 100 | 30000 |
29 | 腎透析 | 100 | 合并住院計(jì)算年度支付限額 |
30 | 惡性腫瘤門診治療 | 100 | 合并住院計(jì)算年度支付限額 |
31 | 器官移植抗排異治療 | 100 | 合并住院計(jì)算年度支付限額 |
32 | 耐藥性結(jié)核病 | 100 | 80000 |
33 | 肺動(dòng)脈高壓 | 100 | 20000 |
34 | 阿爾茨海默病 | 100 | 6000 |
35 | 艾滋病 | 100 | 6000 |
36 | 原發(fā)性免疫性血小板減少癥 | 100 | 10000 |
37 | 心房顫動(dòng) | 100 | 6000 |
38 | 支氣管哮喘（限中度及以上） | 100 | 5000 |
39 | 抑郁癥（限重度） | 100 | 6000 |
三、特殊規(guī)定
- 多病種保障
同時(shí)患有多個(gè)門診特殊慢性病病種的參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)按所患病種就高的原則計(jì)算，各個(gè)病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分開(kāi)單獨(dú)計(jì)算，不相互疊加使用，合并計(jì)入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
- 特殊藥品保障
對(duì)于部分特殊醫(yī)保藥品，實(shí)行單列門診統(tǒng)籌支付，職工醫(yī)保待遇不設(shè)起付線，在職人員報(bào)銷比例為70%、退休人員報(bào)銷比例為75%，統(tǒng)籌基金支付限額為8萬(wàn)元/年，計(jì)入當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。
- 待遇銜接
參保人員享受住院醫(yī)療待遇期間，不享受門診特殊慢性病及普通門診統(tǒng)籌待遇；享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇人員在門診治療相應(yīng)疾病的，繼續(xù)按門診特殊慢性病政策執(zhí)行。
四、申請(qǐng)流程
- 申請(qǐng)條件
患有符合門診特殊慢性病病種認(rèn)定條件的參保人員可按規(guī)定申請(qǐng)門診特殊慢性病待遇，認(rèn)定后在相應(yīng)疾病的診治過(guò)程中發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用按門診特殊慢性病病種保障有關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付。
- 申請(qǐng)方式
（1）線上辦理：
- 廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳：服務(wù)目錄—個(gè)人服務(wù)—我要辦—門診特殊慢性病病種待遇資格認(rèn)定
- 廣西數(shù)字政務(wù)一體化平臺(tái)：搜索"門診特殊慢性病病種待遇資格認(rèn)定"—在線辦理
- "廣西醫(yī)保"APP：更多—慢病業(yè)務(wù)—門診特殊慢性病病種待遇資格認(rèn)定
- "廣西醫(yī)保"微信公眾號(hào)：醫(yī)保大廳—業(yè)務(wù)辦理—查看更多—門診慢性病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)
- "廣西醫(yī)保"微信小程序：更多—慢病業(yè)務(wù)—門診特殊慢性病病種待遇資格認(rèn)定
（2）線下辦理： 參保人或代辦人攜帶相關(guān)材料前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 所需材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ兴宿k理的，還需提供代辦人身份證和授權(quán)委托書(shū)）
- 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》
- 近兩年病歷資料（可提供出院記錄、手術(shù)記錄、門診病歷，僅提供門診病歷的，同時(shí)提供疾病診斷證明）
- 有確診意義的檢查資料
2025年廣西欽州特殊門診職工醫(yī)保待遇政策全面覆蓋了常見(jiàn)慢性病和重大疾病，通過(guò)合理的報(bào)銷比例、分級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化待遇以及多病種保障機(jī)制，有效減輕了參保職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，為廣大參保職工提供了更加全面、公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障。
