報(bào)銷比例70%-75%，年度限額3300元-18000元，具體因病種、參保類型而異。
廣東揭陽(yáng)的慢性病門診統(tǒng)籌報(bào)銷，主要面向23類門診特定病種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等，參保人需經(jīng)鑒定醫(yī)院認(rèn)定，并按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在報(bào)銷比例和年度支付限額上有所區(qū)別，部分病種按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
一、門診特定病種范圍
門診特定病種是指診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高，在門診治療且符合廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄的疾病。目前，揭陽(yáng)市共納入23種病種，涵蓋：
- 惡性腫瘤（康復(fù)治療、放化療）
- 腎臟等器官及組織移植術(shù)后（抗排斥治療）
- 造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染治療）
- 慢性腎功能衰竭（透析治療、非透析治療）
- 心臟病（Ⅱ級(jí)及以上心功能不全）
- 腦血管病后遺癥
- 高血壓（Ⅱ級(jí)及以上）
- 糖尿病
- 精神系統(tǒng)疾病（一般性、重性）
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 再生障礙性貧血
- 珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）
- 慢性病毒性肝炎
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 慢性阻塞性肺病
- 肝硬化（失代償期）
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 癲癇
- 帕金森病
- 艾滋病
- 結(jié)核病（活動(dòng)期）
- 耐多藥肺結(jié)核
- 血友病
二、報(bào)銷比例與年度限額
報(bào)銷比例與年度支付限額根據(jù)病種和參保類型（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）不同而有所區(qū)別。以下為部分典型病種的對(duì)照表：
病種名稱 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保年度限額（元） | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保年度限額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤（康復(fù)治療） | 70% | 4200 | 55% | 3300 | 限相關(guān)藥物及檢查 |
惡性腫瘤（放化療） | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 含門診放化療 |
慢性腎功能衰竭（透析） | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 含血液、腹膜、腸道透析 |
慢性腎功能衰竭（非透析） | 70% | 4200 | 55% | 3300 | 限相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用 |
高血壓（Ⅱ級(jí)及以上） | 70% | 4200 | 55% | 3300 | 限相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用 |
糖尿病 | 70% | 4200 | 55% | 3300 | 限相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用 |
精神系統(tǒng)疾病（一般性） | 70% | 4200 | 55% | 3300 | 限相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用 |
精神系統(tǒng)疾?。ㄖ匦裕?/p> | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 含6種重性精神疾病 |
耐多藥肺結(jié)核 | 75% | 11000 | 60% | 9000 | 限相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用 |
血友病 | 75% | 7500 | 60% | 6000 | 限相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用 |
造血干細(xì)胞移植后 | 70% | 18000 | 55% | 14000 | 限相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用 |
注：同時(shí)患多種病種的，按最高病種限額執(zhí)行。部分病種如惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、重性精神疾病等，按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，報(bào)銷比例更高，且不受普通門診限額限制。
三、申請(qǐng)流程與所需材料
1. 申請(qǐng)條件
- 參加揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。
- 所患疾病屬于23種門診特定病種范圍，并符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
2. 申請(qǐng)流程
- 到鑒定醫(yī)院申請(qǐng)：由兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)師（至少一名副主任醫(yī)師）鑒定并簽名，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門蓋章。
- 提交材料：醫(yī)院將材料送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理認(rèn)定。
- 認(rèn)定辦結(jié)：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在7個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，自次日起享受待遇。
3. 所需材料
- 《揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種鑒定表》一式兩份。
- 符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的診療材料原件或復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院印章）。
- 社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件一張。
- 近期一寸彩色照片兩張。
四、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算
1. 報(bào)銷范圍
- 本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、用于治療認(rèn)定病種的基本醫(yī)療費(fèi)用。
- 特殊情況也可報(bào)銷，如：
- 常駐異地人員在約定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
- 精神疾病患者在社區(qū)康復(fù)診所、慢性病防治站就醫(yī)。
- 因定點(diǎn)醫(yī)院條件限制，經(jīng)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查治療。
- 器官移植后抗排斥藥品，定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)藥時(shí)。
2. 結(jié)算方式
- 聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算：在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用由醫(yī)院記賬，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
- 非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：先由個(gè)人墊付，憑發(fā)票原件、費(fèi)用總清單、診斷證明等，每年6月和12月底到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
- 有效期管理：部分病種設(shè)有效期，如艾滋病36個(gè)月、結(jié)核?。ɑ顒?dòng)期）12個(gè)月、耐多藥肺結(jié)核24個(gè)月，期滿需重新申請(qǐng)。
- 復(fù)查制度：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年抽查，如不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或一年內(nèi)無(wú)對(duì)應(yīng)病種診療記錄，將停止待遇。
- 選點(diǎn)管理：參保人需選定2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特就診機(jī)構(gòu)，可現(xiàn)場(chǎng)辦理。
- 異地就醫(yī)：需辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按本市同級(jí)別醫(yī)院執(zhí)行。
廣東揭陽(yáng)的慢性病門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策，通過明確病種范圍、報(bào)銷比例、年度限額及申請(qǐng)流程，切實(shí)減輕了慢性病患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障了長(zhǎng)期用藥和持續(xù)治療需求，參保人應(yīng)按規(guī)定及時(shí)認(rèn)定、合理就醫(yī)，以充分享受醫(yī)保待遇。