**85%**以上常住居民已納入門診統(tǒng)籌保障體系
門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院是新疆可克達(dá)拉市醫(yī)保體系的核心組成部分，通過簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供基礎(chǔ)診療服務(wù)并實(shí)施費(fèi)用報(bào)銷。該制度旨在優(yōu)化醫(yī)療資源分配，降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)常見病、慢性病門診費(fèi)用規(guī)范化管理。定點(diǎn)醫(yī)院需通過嚴(yán)格資質(zhì)審核，覆蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及部分私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策目標(biāo)
以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”為原則，推動(dòng)分級(jí)診療落地。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院就診可享受50%-70%的費(fèi)用報(bào)銷比例，高血壓、糖尿病等慢性病年度報(bào)銷限額提升至3000元。服務(wù)對(duì)象
覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及職工醫(yī)保參保者，重點(diǎn)保障老年人、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等群體。2025年數(shù)據(jù)顯示，**92%**的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成定點(diǎn)醫(yī)院升級(jí)。區(qū)域分布
全市設(shè)立142家定點(diǎn)醫(yī)院，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比41%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比53%，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比6%。
二、服務(wù)內(nèi)容與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
基礎(chǔ)診療項(xiàng)目
包含血常規(guī)、心電圖等38項(xiàng)常規(guī)檢查，以及中藥飲片、西藥等1523種醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。急診搶救費(fèi)用最高可報(bào)銷80%。慢性病管理
病種類型 年度報(bào)銷限額（元） 個(gè)人自付比例 高血壓 2500 30% 糖尿病 3000 25% 冠心病 2000 35% 特殊群體優(yōu)待
低保對(duì)象、殘疾人等群體報(bào)銷比例額外提高10%，年度起付線降低至200元。
三、定點(diǎn)醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
資質(zhì)要求
需具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，配備至少3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中1名為主治醫(yī)師。服務(wù)能力
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日均接診量需達(dá)50人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需設(shè)置獨(dú)立檢驗(yàn)科與藥房。信息化水平
必須接入醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，電子病歷上傳完整率需達(dá)**95%**以上。
四、監(jiān)管與考核機(jī)制
動(dòng)態(tài)評(píng)估
醫(yī)保部門每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，違規(guī)機(jī)構(gòu)將面臨1-6個(gè)月的費(fèi)用結(jié)算暫停。患者反饋
通過“新疆醫(yī)保”APP開通在線評(píng)價(jià)功能，90%以上的投訴可在7個(gè)工作日內(nèi)閉環(huán)處理。
該體系通過強(qiáng)化基層醫(yī)療能力與醫(yī)保支付聯(lián)動(dòng)，有效緩解了“看病難、看病貴”問題。未來將逐步擴(kuò)大慢性病病種覆蓋范圍，并探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”遠(yuǎn)程診療服務(wù)模式，持續(xù)提升參保群眾的獲得感與滿意度。