3-5個工作日辦結(jié)，線上線下雙通道辦理
2025年江蘇南京特殊病種辦理需經(jīng)資格認(rèn)定、材料提交、審核備案三個核心環(huán)節(jié)，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等68種疾病，職工與居民醫(yī)保分別享受75%-100%、80%-85%的報銷比例，支持線上“江蘇醫(yī)保云”APP或線下定點醫(yī)院申請，材料齊全者最快3個工作日可完成認(rèn)定并享受待遇。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 覆蓋病種分類
南京市2025年特殊病種分為重大疾病、慢性病及罕見病三大類，新增阿爾茨海默病、強(qiáng)直性脊柱炎等20種疾病，具體包括：
- 重大疾病：惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）、慢性腎功能衰竭透析/非透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等，需提供病理報告或手術(shù)記錄。
- 慢性病：糖尿?。ㄐ杞?個月血糖監(jiān)測記錄）、高血壓Ⅲ期（合并并發(fā)癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，需連續(xù)6個月以上門診病歷。
- 罕見病：血友?。ㄐ杌驒z測報告）、脊髓性肌萎縮癥等，需省級醫(yī)院會診意見。
2. 參保類型與資格要求
| 參保類型 | 繳費要求 | 認(rèn)定條件 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 連續(xù)繳費滿12個月 | 二級及以上醫(yī)院診斷證明+專項檢查報告 |
| 居民醫(yī)保 | 當(dāng)年足額繳費 | 三級醫(yī)院診斷證明+近半年住院病歷 |
| 異地參保 | 辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至南京 | 原參保地病種證明+南京定點醫(yī)院復(fù)核意見 |
二、辦理流程與材料清單
1. 線上辦理（推薦）
- 申請渠道：登錄“江蘇醫(yī)保云”APP或“我的南京”APP，進(jìn)入“門診慢特病—病種申請”模塊。
- 操作步驟：
- 上傳材料：身份證、社?？ā?strong>診斷證明書（需副主任醫(yī)師以上簽字）、近3個月檢查報告（如CT、病理切片）。
- 填寫信息：選擇病種類型、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可選3家醫(yī)院+1家藥店）。
- 審核備案：系統(tǒng)自動比對醫(yī)保數(shù)據(jù)，3-5個工作日內(nèi)短信通知結(jié)果，通過后醫(yī)保電子憑證自動關(guān)聯(lián)待遇。
2. 線下辦理
- 申請地點：二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦或區(qū)醫(yī)保中心服務(wù)窗口。
- 所需材料（原件+復(fù)印件）：
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？?、1寸白底照片2張。
- 醫(yī)療材料：《南京市門診特殊病種認(rèn)定表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取并蓋章）、住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)）、專項檢查報告（如糖尿病需糖化血紅蛋白檢測結(jié)果）。
- 辦理周期：材料齊全后10個工作日內(nèi)完成專家評審，通過者次月起享受待遇。
三、報銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報銷比例與限額
| 參保類型 | 重大疾病報銷比例 | 慢性病報銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 90%-95% | 75%-85% | 惡性腫瘤20萬元 |
| 退休職工（70歲以下） | 95%-96% | 85%-90% | 慢性腎功能衰竭8萬元 |
| 居民醫(yī)保 | 85%-90% | 80%-85% | 普通慢性病3.6萬元 |
2. 結(jié)算方式
- 定點就醫(yī)：需選擇1家門特定點醫(yī)院和1家定點藥店，異地就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理備案。
- 直接結(jié)算：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點機(jī)構(gòu)就診，系統(tǒng)自動扣除報銷金額，個人僅支付自付部分（乙類藥品先自付10%）。
- 零星報銷：未直接結(jié)算的費用需在次年3月底前提交發(fā)票、費用清單至醫(yī)保中心，審核通過后30個工作日內(nèi)到賬。
四、注意事項與常見問題
1. 待遇有效期與復(fù)審
- 有效期：特殊病種待遇默認(rèn)1年，期滿前2個月需重新提交復(fù)查報告（如腫瘤患者需提供最新影像學(xué)檢查結(jié)果）。
- 病種變更：新增病種需重新申請，限額可疊加（每增1種+500元）。
2. 異地就醫(yī)與政策咨詢
- 跨省結(jié)算：惡性腫瘤、透析治療等5類病種支持跨省直接結(jié)算，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院達(dá)3.2萬家。
- 咨詢渠道：撥打南京醫(yī)保熱線025-12393，或通過“南京醫(yī)?！蔽⑿殴娞柌樵兌c醫(yī)院及進(jìn)度。
辦理特殊病種是減輕長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要保障，建議確診后30日內(nèi)提交申請，材料務(wù)必完整（如診斷證明需注明病種全稱及分期）。政策執(zhí)行中以南京市醫(yī)保局最新通知為準(zhǔn)，可通過官方渠道實時關(guān)注調(diào)整動態(tài)。
